Τί είναι η γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση και πόσο συχνά εμφανίζεται στον πληθυσμό?
Η Γαστρο-οισοφαγική Παλινδρόμηση δημιουργείται όταν το περιεχόμενο του στομαχιού επιστρέφει προς τον οισοφάγο ο οποίος βρίσκεται στον θώρακα. Δηλαδή, υγρά ή ακόμη και φαγητό που βρίσκονται μες στο στομάχι ανεβαίνουν προς τα επάνω, ενώ το φυσιολογικό θα ήταν να κατηφορίσουν προς το λεπτό έντερο.
Μικρές περιστασιακές παλινδρομήσεις υπάρχουν σε αρκετούς ανθρώπους και έχει υπολογιστεί ότι περίπου 80 εκατομμύρια Αμερικανοί έχουν μία παλινδρόμηση τον μήνα, δηλαδή ένας στους πέντε. Το ποσοστό αυξάνεται τα τελευταία χρόνια πιθανώς λόγω του δυτικού τρόπου ζωής.
Που οφείλεται η Γαστρο-οισοφαγική Παλινδρόμηση?
Ο οισοφάγος διατρέχει τον θώρακα και κατεβαίνει στην κοιλιά όπου ενώνεται με το στομάχι. Στην ένωση αυτή υπάρχει μία ανατομική βαλβίδα που κανονικά εμποδίζει την επιστροφή του περιεχόμενου του στομάχου πίσω στον οισοφάγο. Η Παλινδρόμηση οφείλεται όταν αυτή η βαλβίδα δεν λειτουργεί καλά, ή εάν έχει χαλάσει πλήρως.
Παλινδρόμηση έχουμε όμως και στην περίπτωση της διαφραγματοκήλης, κατά την οποία το στομάχι έχει γλιστρήσει ψηλά προς τον θώρακα, ενώ η φυσιολογική του θέση είναι μέσα στην κοιλιά. Κατά την διαφραγματοκήλη, μαζί με το στομάχι ανεβαίνει στον θώρακα και η βαλβίδα η οποία σαφώς δεν λειτουργεί, και το περισσότερο μέρος των τροφών παραμένει εντός του θώρακα.
Ποιά είναι τα συμπτώματα της Παλινδρόμησης και της Διαφραγματοκήλης?
Η Παλινδρόμηση και η Διαφραγματοκήλη έχουν παρόμοια συμπτώματα, το πιο συχνό είναι πόνος ή κάψιμο στον θώρακα γιατί τα υγρά που παλινδρομούν προς τα άνω είναι ερεθιστικά. Πολλοί ασθενείς έχουν αίσθημα του υγρού ή τροφής να ανεβαίνει προς τα πάνω, και γενικά η επιστροφή των υγρών προξενεί δυσκολία στην ανάσα, λαχάνιασμα, ταχυκαρδία, βραχνή φωνή και δυσοσμία. Επίσης, συχνά υπάρχει και βήχας, ειδικά τις βραδινές ώρες ή μετά τα γεύματα, γιατί υπάρχει παλινδρόμηση υγρών προς τους αεραγωγούς και τους πνεύμονες. Σε μεγάλες διαφραγματοκήλες ο ασθενής αισθάνεται το φαγητό να μένει, δηλ. να «κολλάει» στο ύψος του θώρακα, πολύ απλά γιατί το στομάχι έχει μετατοπιστεί εκεί. Κάποιοι ασθενείς με παλινδρόμηση ή διαφραγματοκήλη μπορεί να παρουσιάσουν πρώτα αναιμία και χαμηλό αιματοκρίτη.
Υπάρχουν άλλες συνέπειες λόγω της Παλινδρόμησης και της διαφραγματοκήλης?
Σε μακροπρόθεσμο διάστημα, η χρόνια παλινδρόμηση του καυστικού υγρού προξενεί φλεγμονή στον οισοφάγο που ονομάζεται οισοφαγίτιδα και οισοφάγος Barret. H μακροπρόθεσμη φλεγμονή δημιουργεί αλλαγές στο γενετικό υλικό των κυττάρων του οισοφάγου (μεταλλάξεις) αυξάνοντας το ρίσκο για καρκίνο του οισοφάγου που είναι πολύ σοβαρή πάθηση. Τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί ο αριθμός καρκίνων οισοφάγου γιατί η παλινδρόμηση είναι όλο και πιο συχνή.
Πώς γίνεται η διάγνωση Παλινδρόμησης / διαφραγματοκήλης?
Η διάγνωση γίνεται αρχικά κλινικά λόγω των συμπτωμάτων του ασθενούς και με την λήψη λεπτομερούς ιστορικού. Μετά χρειάζεται γαστροσκόπηση για να δούμε εάν ο οισοφάγος έχει φλεγμονή ή όχι. Σε περιπτώσεις που υποψιαζόμαστε μεγάλη διαφραγματοκήλη καλό είναι να λαμβάνεται μια αξονική θώρακα. Σε κάποιες περιπτώσεις με αμφίσημα συμπτώματα χρειάζονται εξειδικευμένες εξετάσεις του οισοφάγου, όπως η μανομετρία και η ph-μετρία.
Τί πρέπει να κάνει ένας ασθενής που έχει Παλινδρόμηση ή Διαφραγματοκήλη?
Στα πρώτα στάδια η παλινδρόμηση μπορεί να είναι ήπια και περιστασιακή, αλλά εν γένει χειροτερεύει με το πέρασμα του χρόνου, όπως και η διαφραγματοκήλη. Δεν περνάει από μόνη της.
Σε ήπια παλινδρόμηση ο ασθενής πρέπει να κάνει τροποποιήσεις στην καθημερινότητα, όπως προσεκτική διατροφή για απώλεια βάρους, και αποφυγή καφέ/ευρωπαϊκού τσαγιού/αλκοόλ/τσιγάρου γιατί αυτά βλάπτουν την βαλβίδα. Με την απώλεια βάρους πιέζεται λιγότερο η κοιλία άρα και το στομάχι. Καλό είναι να μην τρώει 2-3 ώρες πριν να ξαπλώσει, και το κρεβάτι να είναι πιο υψωμένο ώστε το κεφάλι και ο θώρακας να είναι λίγο πιο ψηλά. Επίσης μπορεί να χρησιμοποιήσει αντιόξινα χωρίς συνταγή γιατρού. Παρόμοια είναι τα μέτρα και σε πολύ μικρές διαφραγματοκήλες.
Στην περίπτωση όμως που τα συμπτώματα χειροτερεύουν θα χρειαστεί φαρμακευτική αγωγή με φάρμακα που μειώνουν την οξύτητα του στομάχου.
Πότε χρειάζεται χειρουργική επέμβαση για την Αντιμετώπιση της Παλινδρόμησης και της Διαφραγματοκήλης?
Η Επέμβαση είναι απαραίτητη όταν τα συμπτώματα της παλινδρόμησης δεν μπορούν να ελεγχθούν με φάρμακα. Δηλαδή παρά την φαρμακευτική αγωγή ο ασθενής έχει πρόβλημα στην καθημερινότητά του. Επίσης η επέμβαση είναι υποχρεωτική όταν σε γαστροσκόπηση φανεί έντονη οισοφαγίτιδα ή οισοφάγος Barret, ώστε να προλάβουμε την περίπτωση καρκίνου του οισοφάγου.
Στην περίπτωση της διαφραγματοκήλης επεμβαίνουμε όταν αυτή έχει συμπτώματα που χειροτερεύουν παρά τα φάρμακα, ή σίγουρα όταν η διαφραγματοκήλη είναι εξαρχής μεγάλη ή όταν παρουσιάζει σταδιακή αύξηση διαστάσεων.
Τί είδους επέμβαση χρειάζεται?
Η παλινδρόμηση και η διαφραγματοκήλη διορθώνονται με ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους, δηλαδή λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά. Στην λαπαροσκοπική επέμβαση χρησιμοποιούνται μικροσκοπικές τομές, τρισδιάστατη κάμερα, και ρομποτική τεχνολογία με εύκαμπτα και αρθρωτά εργαλεία. Στην ρομποτική επέμβαση χρησιμοποιείται πλατφόρμα ρομπότ, η οποία στην δική μας κλινική είναι η τελευταία γενιά του Da Vinci Xi.
Και στις δύο περιπτώσεις πρόκειται για την επέμβαση θολοπλαστικής κατά Nissen, κατά την οποία διορθώνεται η διαφραγματοκήλη επαναφέροντας το στομάχι πίσω στην φυσιολογική του θέση που είναι στην κοιλιά. Συγχρόνως δημιουργείται μία νέα βαλβίδα περιστρέφοντας τον θόλο του στομάχου γύρω από τον κατώτερο οισοφάγο. Στην Βόρεια Ευρώπη και στις Σκανδιναβικές χώρες υπάρχει πολύ ειδική εκπαίδευση σε αυτές τις επεμβάσεις τις οποίες πραγματοποιεί χειρουργός με ξεχωριστό τίτλο ειδικότητας, αυτόν του Χειρουργού Πεπτικού Συστήματος, σε αντιδιαστολή με τον τίτλο Γενικής Χειρουργικής που υφίσταται κυρίως σε μεσογειακές χώρες.
Στην βόρεια Ευρώπη, συνεπώς και στο δικό μας κέντρο, επιλέγεται ο τύπος της εύκαμπτης θολοπλαστικής ώστε να εξαλειφθεί ο κίνδυνος δυσφαγίας. Θεωρούμε ξεπερασμένη τεχνική το υπερβολικό σφίξιμο του οισοφάγου που συνηθίζεται στον μεσογειακό χώρο. Η κλινική μας έχει πρωτοπορήσει έχοντας εισαγάγει νέες μεθόδους μεγαλύτερης ευκαμψίας όπως η “EER” (“Extensive Esophageal Release” Technique, inspired & performed by Dr. Kechagias, Metropolitan General).
Έχουμε ακούσει την πιθανότητα χρήσης πλέγματος κατά την επέμβαση, ισχύει?
Υπάρχουν δύο σχολές, η παλιότερη υπέρ του πλέγματος και η πιο σύγχρονη οπτική κατά του πλέγματος. Εν γένει όλο και περισσότερες χώρες προτείνουν την αποφυγή του πλέγματος όσο είναι αυτό δυνατό, γιατί ως ξένο σώμα κολλημένο στον ευαίσθητο οισοφάγο μπορεί να προξενήσει σοβαρά προβλήματα στο απώτερο μέλλον. Οι σκανδιναβικές χώρες προκρίνουν μια ποιοτική επέμβαση με ευκαμψία του στομάχου και του οισοφάγου, δηλαδή αποφυγή της τάσης σε αυτά τα όργανα, ώστε να αποφεύγεται το πλέγμα σε αυτή την ευαίσθητη περιοχή όπου υπάρχουν μαλακά όργανα. Μια τοποθέτηση πλέγματος κατά την διάρκεια επέμβασης της διαφραγματοκήλης – στο τεχνικό κομμάτι – αποτελεί το πιο εύκολο μέρος της επέμβασης. Σαφώς, η ισχυρή σύσταση αποφυγής πλέγματος σε χώρες με ιδιαίτερη εμπειρία (Σκανδιναβία, Ολλανδία) οφείλεται στο ότι όντως παλαιότερα και εκεί εχρησιμοποιείτο πλέγμα αλλά οι νεότερες μελέτες και η κλινική εμπειρία απέδειξαν ότι το πλέγμα δεν προσδίδει παραπάνω όφελος στον ασθενή, αλλά αντίθετα πιθανά ρίσκα όπως αυτά που προαναφέρθηκαν (διάβρωση οισοφάγου).
Τί αποτελέσματα έχει η επέμβαση?
Η ελάχιστα επεμβατική θολοπλαστική έχει άμεση αποκατάσταση εφόσον αυτή πραγματοποιηθεί σε υψηλά πρότυπα. Δηλαδή ο ασθενής μπορεί να φάει και να σηκωθεί λίγο μετά την επέμβαση και σε 24 ώρες επιστρέφει σπίτι χωρίς ιδιαίτερα παυσίπονα. Σε λίγες ημέρες μπορεί να επιστρέψει στην εργασία του, περίπου σε διάστημα 3-7 ημερών ανάλογα το είδος της εργασίας. Συστήνουμε στους ασθενείς μας μία πιο ελαφρά διατροφή για 2 εβδομάδες και αποφυγή του να σηκώνουν σημαντικά βάρη για 3 μήνες μετά την επέμβαση. Η έντονη σωματική άσκηση το 1ο διάστημα μετά από το χειρουργείο σφίγγει τους κοιλιακούς μυς και ασκεί πίεση στην χειρουργημένη περιοχή. Γενικά χρειάζεται μια προσοχή στο σωματικό βάρος γιατί εάν ο ασθενής μετέπειτα στην ζωή του αυξήσει σε υπερβολικό βαθμό τα κιλά του, σαφώς θα επιβαρύνεται η περιοχή της θολοπλαστικής.
Γιατί σε εμάς;
Ο Dr. Αριστοτέλης Κεχαγιάς MD PhD FACS Διευθυντής Metropolitan General, είναι κάτοχος του ξεχωριστού Ευρωπαϊκού Τίτλου Χειρουργικής Ειδικότητας με την ονομασία “Χειρουργική Πεπτικού” από το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Τάμπερε της Φινλανδίας όπου διετέλεσε Διευθυντής της Ελάχιστα Επεμβατικής Χειρουργικής Πεπτικού (σε αντιδιαστολή με τον απλό τίτλο “Γενικής Χειρουργικής” που υφίσταται στην Ελλάδα, τον οποίο και αυτόν κατέχει). Πραγματοποιεί Ρομποτικές & Ελάχιστα Επεμβατικές τεχνικές, και έχει τροποποιήσει την υφιστάμενη μέθοδο χάρη στην νέα του υπερεύκαμπτη τεχνική “EER – Extensive Esophageal Release”. Έχει επιτελέσει μεγάλο αριθμό ελάχιστα επεμβατικών χειρουργείων πεπτικού σε πολλές χώρες, κυρίως Φινλανδία, Ολλανδία και Σουηδία, με επιτυχείς αποκαταστάσεις γιγαντιαίων διαφραγματοκηλών και διόρθωση παλινδρομήσεων, χρησιμοποιώντας τις τελειότερες τεχνικές. Έχει εκπαιδεύσει δεκάδες Ευρωπαίους χειρουργούς σε ειδικές επεμβάσεις. Είναι προσκεκλημένος ομιλητής στα πιο σημαντικά ευρωπαϊκά συνέδρια με θεματολογία την χειρουργική ανωτέρου πεπτικού και ειδικά της διαφραγματοκήλης, με πρόσφατο παράδειγμα το συνέδριο της Ευρωπαϊκής Χειρουργικής Εταιρείας Πεπτικού στο Πόρτο της Πορτογαλίας (EDS 2024). Επίσης καλείται συχνά ως εκπαιδευτής χειρουργός στα πιο γνωστά νοσοκομεία της Ευρώπης με πρόσφατο παράδειγμα το ESSO Advanced Upper-GI course στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Ουτρέχτης στην Ολλανδία.
