Η Βουβωνοκήλη είναι πολύ συχνή πάθηση και η επιστήμη εξελίσσει συνέχεια τις χειρουργικές τεχνικές. Η παλιά ανοιχτή επέμβαση Bassini άνευ πλέγματος εξελίχθηκε στην δεκαετία ’80 στην ανοικτή Liechtestein με πλέγμα. Πλέον, υπάρχουν πολλά είδη Ελάχιστα Επεμβατικής Χειρουργικής Βουβωνοκήλης με Λαπαροσκοπικό εξοπλισμό (TEP, e-TEP,TAPP) ή με Ρομπότ Da Vinci Xi (r-TEP, r– eTEP, r-TAPP). Η Κλινική μας πραγματοποιεί όλες τις υπάρχουσες ελάχιστα επεμβατικές και ρομποτικές τεχνικές μικρών οπών και άμεσης αποκατάστασης, συμπεριλαμβανομένου της Εξωπεριτοναϊκής Ενδοσκοπικής Διόρθωσης Βουβωνοκήλης, ώστε να υπάρχει εξατομίκευση στις ανάγκες του κάθε διαφορετικού ασθενούς. Επιπλέον, ως κέντρο υψηλής χειρουργικής ειδίκευσης και στην περίπτωση ασθενών προχωρημένης ηλικίας (άνω των 85-90 ετών) πραγματοποιούμε την ειδική τεχνική μίνι τομής με τοπική αναισθησία (νοσηλεία 2 ή λίγων ωρών), που αφορά εξέλιξη της ανοικτής μεθόδου.
Τί είναι η Βουβωνοκήλη;
Η βουβωνοκήλη είναι η πιο συχνή κήλη και αφορά την προβολή ενδοκοιλιακού λίπους, έλικας εντέρου, ή άλλου κοιλιακού οργάνου από ένα άνοιγμα (που κανονικά δεν θα έπρεπε να υπάρχει) του κοιλιακού τοιχώματος της βουβωνικής χώρας (δηλαδή λίγο πιο χαμηλά από την κοιλιακή χώρα είτε αριστερά, είτε δεξιά, είτε και στις δύο μεριές ως αμφοτερόπλευρη βουβωνοκήλη). Κανονικά το εσωτερικό κοιλιακό τοίχωμα αποτελείται από ισχυρές μεμβράνες και μυς που συγκρατούν τα σπλάχνα και το ενδοκοιλιακό λίπος εντός της κοιλιάς. Επομένως, βουβωνοκήλη υπάρχει όταν δημιουργείται ένα παθολογικό κενό (χάσμα) στο κοιλιακό τοίχωμα κάτω από το δέρμα της βουβωνικής περιοχής και από εκεί προεξέχουν σπλάγχνα ή λίπος από το εσωτερικό της κοιλιάς.
Ποια είναι τα συμπτώματα της Bουβωνοκήλης;
Κάποιες βουβωνοκήλες μπορεί να μην έχουν ιδιαίτερα συμπτώματα (ασυμπτωματικές), ενώ αρκετές είναι συμπτωματικές. Μικρές βουβωνοκήλες μπορεί να μην είναι ορατές αλλά να προξενούν πόνο χαμηλά στην βουβωνική περιοχή (ειδικά με τις κινήσεις, άρση βάρους ή ορθοστασία) ο οποίος καμιά φορά μπορεί να αντανακλάται και στο όσχεο (περιοχή όρχυ), ακόμη και στην κοιλιά. Μεγαλύτερες βουβωνοκήλες δημιουργούν εμφανή διόγκωση στην βουβωνική χώρα που μπορεί να φθάνει και το μέγεθος πορτοκαλιού, και περιέχει ενδοκοιλιακό λίπος ή κάποια έλικα εντέρου. Υπάρχουν και οι γιγαντιαίες βουβωνοκήλες κατά τις οποίες το χάσμα του τοιχώματος είναι μεγάλο ώστε πολλά όργανα (πχ. λεπτό και παχύ έντερο μαζί, ουροδόχος κύστη) να έχουν περάσει στο όσχεο και να το διογκώνουν σε μέγεθος ακόμη και μεγάλου πεπονιού (οσχεοβουβωνοκήλη).
Η βουβωνοκήλη εμφανίζεται κυρίως στην ενήλικη ηλικία πιο συχνά σε άνδρες, αλλά και σε γυναίκες, ενώ μπορεί να παρατηρηθεί και σε παιδιά, ακόμα και σε βρέφη (συγγενής βουβωνοκήλη). Ανάλογα με την ανατομική της εντόπιση ταξινομείται σε λοξή βουβωνοκήλη (πιο πλάγια) ή σε ευθεία βουβωνοκήλη (πιο κεντρικά), ενώ αρκετοί ασθενείς έχουν συγχρόνως λοξή και ευθεία.
Πότε Πρέπει Να Χειρουργηθεί Η Βουβωνοκήλη;
Η βουβωνοκήλη πρέπει να χειρουργηθεί όταν παρουσιάζει συμπτώματα όπως άλγος (πόνος), αίσθημα βάρους ή όταν περιορίζει την καθημερινότητα του ασθενούς. Ωστόσο, καλό είναι να αντιμετωπίζεται ακόμη και πριν εμφανίσει συμπτώματα (ασυμπτωματική) ώστε να μην μεγαλώσει αλλά και για να αποφευχθούν επείγουσες καταστάσεις όπως είναι η περίσφιξη. Γενικά, η βουβωνοκήλη μεγαλώνει σταδιακά σε μέγεθος και εάν δεν αντιμετωπιστεί όταν είναι μικρότερη αυξάνεται ως ένα βαθμό η διάσταση του χρειαζούμενου πλέγματος και η διάρκεια επέμβασης. Στην περίπτωση οξείας περίσφιξης (περισφιγμένη βουβωνοκήλη) υπάρχει οξύς και έντονος πόνος γιατί ενδοκοιλιακό λίπος ή έλικα εντέρου έχει πιαστεί ισχυρά (περισφιχθεί) εντός της βουβωνοκήλης, οπότε χρειάζεται επείγουσα νοσηλεία και μεγαλύτερη επέμβαση (εάν έχει νεκρωθεί τμήμα εντέρου χρειάζεται αφαίρεση του, πέραν από την διόρθωση της κήλης).
Η γνώμη μας είναι ότι μια ασυμπτωματική βουβωνοκήλη είναι προτιμότερο να αντιμετωπίζεται εγκαίρως με ελάχιστα επεμβατική (ή ρομποτική) χειρουργική και σύντομο χρόνο αποκατάστασης. Δεδομένου ότι αργά ή γρήγορα θα απαιτηθεί χειρουργική παρέμβαση, η καθυστέρηση μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση του μεγέθους της κήλης ή ακόμη και σε οξεία περίσφιξη, που απαιτεί επείγουσα αντιμετώπιση.
Αντιμετώπιση Βουβωνοκήλης – Μέθοδοι Επέμβασης
Η χειρουργική αποκατάσταση της βουβωνοκήλης είναι η μόνη οριστική λύση, καθώς η πάθηση δεν μπορεί να θεραπευτεί από μόνη της. Η σύγχρονη χειρουργική αντιμετώπιση πραγματοποιείται μέσω ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων (ενδοσκοπικά, λαπαροσκοπικά, ρομποτικά) που προσφέρουν ταχεία ανάρρωση και ελάχιστο έως καθόλου μετεγχειρητικό πόνο.
Ως κέντρο με υψηλή εξειδίκευση στην Προηγμένη Λαπαροσκοπική και Ρομποτική Χειρουργική, επισημαίνουμε ότι ακόμη και μεταξύ των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών υπάρχουν σύγχρονες μέθοδοι που υπερτερούν σημαντικά έναντι των παλαιότερων λαπαροσκοπικών προσεγγίσεων. Οι νεότερες τεχνικές προσφέρουν ακόμα μεγαλύτερη ακρίβεια, λιγότερη καταπόνηση για τον ασθενή και ταχύτερη ανάρρωση. Παράλληλα, κομβικό ρόλο διαδραματίζει η ατομική χειρουργική κατάρτιση, καθώς η τεχνική δεξιότητα του χειρουργού επηρεάζει καθοριστικά τόσο την πλήρη ασφάλεια και την ποιότητα της επέμβασης όσο και την ταχύτητα της μετεγχειρητικής αποκατάστασης
Ελάχιστα Επεμβατική Εξωπεριτοναϊκή Τεχνική TEP (Ενδοσκοπικά ή Ρομποτικά)
Η τεχνική TEP (Totally Extraperitoneal Repair) αποτελεί την πιο προηγμένη ελάχιστα επεμβατική μέθοδο, κατά την οποία η αποκατάσταση της βουβωνοκήλης διενεργείται εξ ολοκλήρου εντός του κοιλιακού τοιχώματος (ενδοσκοπικά) κι έτσι δεν υπάρχει καμία επαφή με τα σπλάχνα (εξωπεριτοναϊκή προσέγγιση). Η επέμβαση TEP ακολουθεί την κοινή λογική γιατί η ίδια η βουβωνοκήλη είναι πάθηση του τοιχώματος της κοιλιάς και όχι του εσωτερικού περιεχομένου της. Η TEP πραγματοποιείται μέσω τριών μικρών οπών με ελάχιστα επεμβατικό εξοπλισμό ή με ρομποτική τεχνολογία διαμέσου των στρωμάτων του κοιλιακού τοιχώματος όπου δεν υπάρχουν αγγεία ή νεύρα, ώστε να μην υπάρχει καμία απώλεια αίματος ή πόνος. Επιπλέον, υπάρχει μια τροποποίηση της τεχνικής που ονομάζεται e–TEP η οποία είναι χρήσιμη σε περιπτώσεις στενότητας χειρουργικού πεδίου (για παράδειγμα σε πολύ μικρή κοιλιά).
Στην Κλινική μας ο Δρ. Κεχαγιάς πραγματοποιεί την TEP και την e-TEP χρησιμοποιόντας ελάχιστα επεμβατικό εξοπλισμό και μικροκάμερα συνδεδεμένη με τρισδιάστατη οθόνη υψηλής ανάλυσης (3D – 4K), με πλεονέκτημα την μεγεθυμένη και λεπτομερέστερη εικόνα της ανατομίας της βουβωνικής περιοχής. Η μέθοδος TEP και η e-TEP πραγματοποιείται από τον Δρ. Κεχαγιά και με την ρομποτική πλατφόρμα Da Vinci Xi, εφόσον χρειαστεί (δείτε την σχετική παράγραφο πιο κάτω). Πολύ σημαντική είναι η χρήση τρισδιάστατου πλέγματος υψηλής τεχνολογίας ώστε να εξασφαλίζεται η σωστή εφαρμογή (υπερκάλυψη του κηλικού χάσματος) και ενσωμάτωση στο κοιλιακό τοίχωμα. Η τεχνική TEP (ομοίως η e-TEP) έχει το καλύτερο αποτέλεσμα και είναι η λιγότερο παρεμβατική μέθοδος, αλλά λόγω της υψηλότερης τεχνικής της απαίτησης η συντριπτική πλειοψηφία των χειρουργών καταφεύγουν στην πιο απλή TAPP.
Η αποκατάσταση μετά από TEP / e-TEP είναι πολύ σύντομη. Οι ασθενείς μας σηκώνονται και σιτίζονται γρήγορα και λαμβάνουν εξιτήριο αυθημερόν, χάρη στο φινλανδικό fast-track μετεγχειρητικό πρωτόκολλο ταχείας αποκατάστασης το οποίο εφαρμόζουμε. Οι περισσότεροι ασθενείς μας δεν χρειάζονται καθόλου παυσίπονα, ενώ οι υπόλοιποι συνήθως λαμβάνουν συνολικά 1 εώς 3 depon. Την επομένη του χειρουργείου μπορούν να κάνουν εργασίες, και σε ελάχιστες ημέρες επιτυγχάνεται πλήρης επαναφορά στην καθημερινότητα.
Κλασσική Λαπαροσκοπική Τεχνική TAPP (Διαπεριτοναϊκή Μέθοδος)
Η λαπαροσκοπική μέθοδος TAPP (Transabdominal Preperitoneal Repair) αποτελεί την πιο κοινή λαπαροσκοπική τεχνική για την αποκατάσταση της βουβωνοκήλης καθώς, λόγω της ευκολίας της, προτιμάται από την σχεδόν όλους τους χειρουργούς που χειρουργούν λαπαροσκοπικά. Αν και η τεχνική έχει σαφώς πλεονεκτήματα έναντι της ανοιχτής μεθόδου, παρουσιάζει ένα σημαντικό μειονέκτημα σε σχέση με την TEP. Η εγχείρηση TAPP πραγματοποιείται διαμέσου της κοιλιακής κοιλότητας, όπου τα λαπαροσκοπικά χειρουργικά εργαλεία εισέρχονται υποχρεωτικά εντός της κοιλιάς όπου βρίσκονται τα σπλάχνα (αντίθετα η TEP παραμένει εντός του κοιλιακού περιβλήματος – τοιχώματος, χωρίς καμία επαφή με σπλάγχνα). Επιπλέον, η TAPP απαιτεί επιπλέον χειρουργικούς χειρισμούς που είναι αχρείαστοι στην TEP, όπως η διατομή (το κόψιμο) της μεμβράνης του περιτοναίου το οποίο μετά πρέπει οπωσδήποτε να ξαναραφτεί (TAPP = διαπεριτοναϊκή μέθοδος με διατομή του περιτοναίου, το οποίο περιέχει αισθητικά νεύρα του πόνου).
Γενικά, οι χειρουργοί που προτιμούν την ευκολία της κλασσικής λαπαροσκοπικής επέμβασης βουβωνοκήλης TAPP το κάνουν αυτό γιατί δεν δύνανται τεχνικά να πραγματοποιήσουν την TEP. Αντίθετα, οι λίγοι χειρουργοί που επιλέγουν την ενδοσκοπική TEP σαφώς μπορούν να πραγματοποιήσουν την TAPP, αλλά δεν το κάνουν γιατί η πρώτη έχει το καλύτερο αποτέλεσμα και την πιο γρήγορη αποκατάσταση. Τέλος, θέλουμε να επισημάνουμε ότι η υψηλή κατάρτιση και εμπειρία του χειρουργού είναι σημαντικός παράγοντας να εκμηδενιστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης της κήλης, ανεξάρτητα της μεθόδου.
TEP ή TAPP; Η τεχνική επιλογή που κάνει τη διαφορά
Γενικά, η επιλογή της χειρουργικής τεχνικής για την αποκατάσταση βουβωνοκήλης εξαρτάται όχι μόνο από τα χαρακτηριστικά της κάθε μεθόδου, αλλά κυρίως από το επίπεδο εξειδίκευσης του χειρουργού. Η λαπαροσκοπική τεχνική TAPP (Transabdominal Preperitoneal) είναι ευρύτερα διαδεδομένηλόγω της τεχνικής ευκολίας εφαρμογής της. Αντίθετα, η ενδοσκοπική TEP (Totally Extraperitoneal) ή e-TEP θεωρείται τεχνικά πιο απαιτητική και εφαρμόζεται από επιλεγμένους χειρουργούς με υψηλή εκπαίδευση στην προηγμένη σύγχρονη ελάχιστα επεμβατική χειρουργική.
Οι λίγοι χειρουργοί που εξειδικεύονται στην TEP μπορούν σαφώς να πραγματοποιήσουν και την TAPP (το αντίστροφο δεν συμβαίνει), αλλά επιλέγουν την TEP διότι προσφέρει:
- Την ελάχιστη δυνατή χειρουργική επιβάρυνση
- Μηδενικό τραυματισμό του περιτοναίου
- Την πιο ταχεία ανάρρωση
- Την γρηγορότερη επαναφορά στην καθημερινότητα (εργασία, άσκηση)
- Ελάχιστο έως καθόλου πόνο (γιατί δεν διατέμνεται το περιτόναιο που έχει νεύρα)
Η χειρουργική εμπειρία και τεχνογνωσία είναι καθοριστική για την επιτυχή εφαρμογή της μεθόδου TEP (e-TEP, robotic TEP), και αποτελεί βασικό παράγοντα για την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας υποτροπής της κήλης. Γενικά, όλες οι τεχνικές έχουν το ίδιο πολύ μικρό ποσοστό επανεμφάνισης της κήλης, το οποίο είναι όλο και πιο μικρό όσο αυξάνει η εμπειρία και ευστροφία του χειρουργού. H πιθανότητα επανεμφάνισης σχεδόν εκμηδενίζεται σε χειρουργούς πολύ υψηλής κατάρτισης.
Ρομποτική Χειρουργική
Σε επόμενο στάδιο εξέλιξης της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, έρχεται η ρομποτική χειρουργική, μία διαδικασία που αξιοποιεί ένα σύστημα με ρομποτικούς βραχίονες, οι οποίοι ελέγχονται από τον έμπειρο εξειδικευμένο χειρουργό, παρέχοντας απόλυτη ακρίβεια και σταθερότητα κινήσεων κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Η μέθοδος παραμένει η ίδια (δηλαδή TEP, e-TEP, ή TAPP), απλά αντί για λαπαροσκοπικό εξοπλισμό χρησιμοποιείται η ρομποτική πλατφόρμα (robotic-TEP, robotic-TAPP). Ο Δρ. Κεχαγιάς πραγματοποιεί πολύπλοκες επεμβάσεις χρησιμοποιώντας το ρομποτικό σύστημα Da Vinci Xi. Tο ρομπότ έχει μεν επιπλέον κόστος αλλά θεωρούμε ότι έχει σημαντικό όφελος σε υπέρβαρους ασθενείς, και σε περιπτώσεις γιγαντιαίας οσχεοβουβωνοκήλης, ή επανεπέμβασης βουβωνοκήλης.
Υπάρχει ακόμη ένδειξη για ανοικτή χειρουργική;
Θεωρούμε ότι σε κέντρα αναφοράς, η ανοικτή χειρουργική αλλά και η κλασσική λαπαροσκοπική επέμβαση TAPP (η πιο παλιά ελάχιστα επεμβατική μέθοδος) έχουν πολύ περιορισμένη ένδειξη σε ελάχιστους επιλεγμένους ασθενείς. Στο υπερ-εξειδικευμένο μας κέντρο θεωρούμε ότι δεν υπάρχει απολύτως καμία ένδειξη για την γνωστή ανοικτή χειρουργική. Σε πολύ ειδικές περιπτώσεις, όπως σε υπερήλικες άνω των 85-90 ετών μπορεί να επιλέξουμε μια εξελιγμένη εκδοχή ανοικτής επέμβασης, την αποκατάσταση βουβωνοκήλης με mini-τομή υπό τοπική αναισθησία, για την οποία ο ασθενής δεν χρειάζεται να διανυκτερεύσει στο νοσοκομείο.
Επέμβαση Βουβωνοκήλης με Τοπική αναισθησία
Γενικά, όλες οι ελάχιστες επεμβατικές μέθοδοι (ενδοσκοπική, λαπαροσκοπική, ρομποτική) είναι σύντομες εφόσον πραγματοποιηθούν από έμπειρο χειρουργό, και χρειάζονται μια ήπια μορφή γενικής αναισθησίας. Μόνο η ανοικτή μέθοδος μπορεί να γίνει με τοπική αναισθησία. Στην δική μας πρακτική, εάν απαιτηθεί αποφυγή της γενικής αναισθησίας, χρησιμοποιούμε μια πολύ πιο σύγχρονη μέθοδο σε σχέση με την γνωστή ανοικτή χειρουργική, την επέμβαση βουβωνοκήλης με mini-τομή. Σχεδόν σε όλους τους ασθενείς συστήνουμε τις ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους, με προτίμηση στην TEP, e-TEP, robotic-TEP (robotic e-TEP). Παρόλα αυτά, υπάρχουν ασθενείς με όπου είναι προτιμητέα η τοπική αναισθησία, όπως προχωρημένη ηλικία (άνω των 85-90 ετών), σοβαρές συνοδές παθήσεις, ή απλά προσωπική επιθυμία για τοπική αναισθησία. Οπότε, στους επιλεγμένους αυτούς ασθενείς χρησιμοποιούμε την ειδική επέμβαση με μίνι-τομή με χρήση ελάχιστα επεμβατικού εξοπλισμού για μείωση του μήκους της τομής (δεν χρησιμοποιούμε εργαλεία ανοικτής επέμβασης). Εφαρμόζουμε το φινλανδικό μετεγχειρητικό fast–tract πρωτόκολλο (άμεση σίτιση και κινητοποίηση) επιτυγχάνοντας εξαιρετική μετεγχηρητική απόκατάσταση, εξιτήριο σε 2 ή μερικές ώρες, και ελάχιστα εώς καθόλου μετεγχειρητικά παυσίπονα.
Γιατί Εμάς
Ο Δρ. Αριστοτέλης Κεχαγιάς MD, PhD, FACS , Γενικός Χειρουργός, Διευθυντής της Κλινικής Ρομποτικής & Ελάχιστα Επεμβατικής Χειρουργικής του Metropolitan General, διαθέτει πολυετή εμπειρία και εξειδίκευση στις πλέον προηγμένες λαπαροσκοπικές, ενδοσκοπικές, και ρομποτικές τεχνικές. Είναι κάτοχος δύο τίτλων χειρουργικής ειδικότητας με υπερ-εξειδίκευση στην Προηγμένη Ελάχιστα Επεμβατική και Ρομποτική Χειρουργική και έχει πραγματοποιήσει πλήθος επεμβάσεων σε γνωστά νοσοκομεία της Βόρειας Ευρώπης. Είναι αριστούχος Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, και έχει μετεκπαιδευτεί σε κορυφαία νοσοκομεία της Ευρώπης και των Η.Π.Α. Έχει πολυετή θητεία στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Τάμπερε στη Φινλανδία, όπου ανέλαβε και διευθυντική θέση στο αντίστοιχο χειρουργικό τμήμα. Είναι προσκεκλημένος ομιλητής και εκπαιδευτής στα πιο γνωστά Διεθνή Συνέδρια Ελάχιστα Επεμβατικής και Ρομποτικής Χειρουργικής.
Στην κλινική μας, η αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης πραγματοποιείται με τις πιο σύγχρονες Ελάχιστα Επεμβατικές Ενδοσκοπικές και Ρομποτικές Τεχνικές. Οι επεμβάσεις πραγματοποιούνται από τον ίδιο τον Δρ. Κεχαγιά και περιλαμβάνουν την προηγμένη λαπαροσκοπική (ενδοσκοπική) και ρομποτική αποκατάσταση με χρήση τρισδιάστατων τεχνολογικών πλεγμάτων, προσφέροντας στους ασθενείς μας γρήγορη ανάρρωση με καθόλου (ή ελάχιστο) μετεγχειρητικό πόνο χάρη και στο φινλανδικό μετεγχειρητικό πρωτόκολλο ταχείας ανάρρωσης (fast-track recovery) που εφαρμόζουμε.
✔ Εξατομικευμένη Ιατρική Φροντίδα
Από την αρχική διάγνωση έως την πλήρη ανάρρωση, κάθε ασθενής λαμβάνει εξατομικευμένη καθοδήγηση και μετεγχειρητική υποστήριξη για τη βέλτιστη αποκατάστασή του.