ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΝΕΦΡΟΥ

Ελάχιστα Επεμβατική Αφαίρεση Όγκων Νεφρού με Διατήρηση του Υγιούς Νεφρικού Παρεγχύματος – Νέα Τεχνική

Η τυχαία ανεύρεση όγκων στον νεφρό γίνεται όλο και πιο συχνή λόγω της αύξησης των υπερηχογραφημάτων ρουτίνας, ή λόγω της διενέργειας απεικονίσεων (αξονική, μαγνητική τομογραφία) για διερεύνηση άλλων παθήσεων της κοιλιάς. Ιδιαίτερη αύξηση σε όγκους νεφρού παρατηρείται πλέον και σε ηλικίες μεταξύ τα 40-50 έτη.
Στον παρόν άρθρο θα σχολιάσουμε τα πλεονεκτήματα της εξεζητημένης Ελάχιστα Επεμβατικής Οπισθοπεριτοναϊκής Αφαίρεσης Όγκων Νεφρού με διάσωση του υγιούς νεφρικού παρεγχύματος (Οπισθοπεριτοναϊκή Μερική Νεφρεκτομή). Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχει η παρουσίαση της καινούριας τεχνικής της Οπίσθιας Οπισθοπεριτοναϊκής Μερικής Νεφρεκτομής με αγγειακό έλεγχο (τεχνολογία 3D) που έχει επινοηθεί από τον Dr Αριστοτέλη Κεχαγιά MD PhD FACS (σε σχέση με την παλαιότερη Πλάγια Οπισθοπεριτοναϊκή τεχνική). Τέλος, υπάρχει αναφορά και στις περιπτώσεις όγκων όπου με την ίδια τεχνική πρέπει να αφαιρεθεί ολόκληρος ο νεφρός.

Ακολουθεί συνέντευξη του Αριστοτέλη Κεχαγιά MD PhD FACS, Διευθυντή Θ’ Χειρουργικής Κλινικής Metropolitan General, Χειρουργού Ρομποτικής και Προηγμένης Λαπαροσκοπικής & Ελάχιστα Επεμβατικής Οπισθοπεριτοναϊκής Χειρουργικής

Τί είναι οι όγκοι στους νεφρούς; Πρέπει να αφαιρείται όλος ο νεφρός σε περίπτωση όγκου;
Οι όγκοι νεφρού μπορεί να είναι συμπαγείς (στερεό περιεχόμενο), κυστικοί (περιέχουν κύστη – “φούσκα” γεμάτη υγρό), ή μεικτοί (συμπαγές και κυστικό περιεχόμενο). Η μεγάλη πλειοψηφία των όγκων νεφρού (80-90%) είναι τα διαυγοκυτταρικά καρκινώματα (clear cell renal carcinoma), ακολουθούν τα θηλώδη καρκινώματα (10-15%).
Οι “εντοπισμένοι” όγκοι (καρκίνοι που βρίσκονται μόνο εντός του νεφρού) χωρίς εστίες σε άλλα όργανα έχουν συνήθως πολύ καλή πρόγνωση εφόσον πραγματοποιηθεί έγκαιρα επέμβαση από υπερεξειδικευμένο χειρουργό. Σε περίπτωση που καθυστερήσει η χειρουργική αντιμετώπιση (πχ. σε αμφιβολία εάν ο όγκος είναι καλοήθης ή κακοήθης στην αξονική) ο όγκος μπορεί να παρουσιάσει επιδείνωση, οπότε καλό είναι η επέμβαση να γίνεται έγκαιρα. Οι εντοπισμένοι όγκοι εντός του νεφρού ιδανικά πρέπει να αφαιρούνται με την νέα αντίληψη της μερικής νεφρεκτομής χωρίς να αφαιρεθεί το υπόλοιπο υγιές παρέγχυμα. Σε κάποιες περιπτώσεις που ο όγκος έχει πιάσει το μεγαλύτερο μέρος του νεφρού ή τα αγγεία του, δεν υπάρχει επιλογή και αφαιρούμε όλο το όργανο. Η μερική νεφρεκτομή είναι πιο απαιτητική τεχνικά από την ολική νεφρεκτομή και έχει το μεγάλο πλεονέκτημα ότι ο ασθενής δεν χάνει το νεφρό του. Η υψηλή κατάρτιση του χειρουργού είναι καίρια για την διάσωση του υγιούς τμήματος του οργάνου.

Σε ποια ανατομική περιοχή βρίσκονται οι νεφροί; Έχει σχέση το πού βρίσκονται οι νεφροί, με το ποια είναι η καλύτερη χειρουργική τεχνική;

Οι νεφροί είναι ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΑ όργανα αφού εντοπίζονται στην ανατομική περιοχή του ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΥ χώρου στο πιο πίσω μέρος της κοιλιάς στην περιοχή της μέσης (οσφυϊκή περιοχή) κοντά στην σπονδυλική στήλη. Ο νεφρός δεν έχει καμία σχέση με την «περιτοναϊκή κοιλότητα» ή αλλιώς ¨λαπάρα», δηλαδή το μπροστινό μέρος της κοιλιάς όπου βρίσκονται τα διάφορα σπλάγχνα (παχύ και λεπτό έντερο, στομάχι, γυναικολογικά όργανα, κτλ). Η ανατομική θέση του νεφρού σαφώς και καθορίζει ποια είναι η πιο ενδεδειγμένη χειρουργική τεχνική.

Οι κοινές λαπαροσκοπικές επεμβάσεις νεφρού πραγματοποιούνται με 5 τομές από την μπροστινή ή πλάγια περιοχή της κοιλιάς είτε με εργαλεία λαπαροσκοπικής είτε με ρομπότ, με το αυτονόητο μειονέκτημα ότι ο χειρουργός εξαναγκάζεται να μετακινήσει όλα τα όργανα της περιτοναϊκής κοιλότητας μέχρι να φθάσει στο οπισθοπεριτόναιο όπου βρίσκεται ο νεφρός. Αυτό αυξάνει τον χειρουργικό χρόνο, την αιμορραγία, τις χειρουργικές επιπλοκές, καθώς και την αποκατάσταση του ασθενούς. Λύση έχει δώσει η πιο μοντέρνα ΟΠΙΣΘΙΑ ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΝΕΦΡΟΥ (3D Technology) η οποία διενεργείται με 3 μικρές οπές στην περιοχή της μέσης και ο χειρουργός αποκαλύπτει άμεσα τον νεφρό χωρίς να μετακινήσει κανένα απολύτως κοιλιακό όργανο. Η αποκατάσταση είναι άμεση με νοσηλεία μικρότερη των 24 ωρών. Η Πλάγια Οπισθοπεριτοναϊκή Χειρουργική Νεφρού διενεργείται με 5 τομές στο πλάγιο μέρος της κοιλιάς οπότε και αυτή δεν μπορεί να συναγωνιστεί την οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή τεχνική 3 μικρών οπών, η οποία δίδει πολύ πιο άμεση πρόσβαση στην περιοχή του νεφρού.

Γιατρέ, ποια είναι η προσωπική σας εμπειρία όσον αφορά τις επεμβάσεις των οργάνων του οπισθοεριτοναίου;
Το ιατρείο μας έχει υψηλή κατάρτιση προηγμένης λαπαροσκοπικής και ρομποτικής ογκολογικής χειρουργικής, επιπλέον είμαστε από τους ελάχιστους στον κόσμο με υπερειδίκευση στην Ελάχιστα Επεμβατική Οπισθοπεριτοναϊκή Χειρουργική Νεφρών – Επινεφριδίων.
Στην πρακτική μας έχουμε ήδη ξεπεράσει το στάδιο της λαπαροσκοπικής χειρουργικής νεφρού (που διενεργείται από το μπροστά ή το πλάγιο της κοιλιάς) και πλέον, στους δικούς μας ασθενείς πραγματοποιούμε τις πιο ταιριαστές για το όργανο οπισθοπεριτοναϊκές μεθόδους. Οι οπίσθιες ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΕΣ τεχνικές γίνονται με λαπαροσκοπικό ή ρομποτικό εξοπλισμό και είναι οι πιο ενδεδειγμένες με πολλαπλά πλεονεκτήματα. Ακολουθούν τους κανόνες της απλής λογικής αφού οι νεφροί και τα επινεφρίδια είναι ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΑ όργανα. Επίσης, το ιατρείο μας είναι το μόνο στον κόσμο που διενεργεί την Ελάχιστα Επεμβατική Οπίσθια Οπισθοπεριτοναϊκή Χειρουργική Νεφρών (3D Technology) την οποία εισαγάγαμε το 2021 και προάγουμε διεθνώς.

Γιατρέ, εξηγείστε μας συγκριτικά τις χειρουργικές τεχνικές προσπέλασης προς τους νεφρούς.

Το ανοικτό χειρουργείο το οποίο δυστυχώς εφαρμόζεται πολύ συχνά στην χώρα μας ακόμα και για μικρούς όγκους και έχει πολλαπλά μειονεκτήματα όπως πόνος, βραδεία αποκατάσταση, πολυήμερη νοσηλεία, δημιουργία κήλης, κτλ. Πρέπει να τονιστεί ότι υπάρχει κίνδυνος μετατροπής και του λαπαροσκοπικού χειρουργείου σε ανοικτή επέμβαση, ειδικά σε μη υπερεξειδικευμένους χειρουργούς. Στην δική μας πρακτική το ανοικτό χειρουργείο είναι σπάνια λύση για πολύ εκτεταμένη νόσο όπου ο καρκίνος διηθεί πολλαπλά όργανα.
Το κοινότυπο λαπαροσκοπικό (είτε ρομποτικό) χειρουργείο από το μπροστά μέρος το οποίο εξαναγκάζει τον χειρουργό να μπεί πρώτα στην περιτοναϊκή κοιλότητα μέσω 5 τομών στο δέρμα της κοιλιάς και να μετακινήσει όλα τα σπλάγχνα που βρίσκονται μπροστά από τους νεφρούς ώστε να καταλήξει στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο όπου βρίσκονται οι νεφροί και μόνο τότε να ξεκινήσει το ζητούμενο. Δηλαδή ο χειρουργός εισέρχεται λαπαροσκοπικά μεν, αλλά άσκοπα εντός της «λαπάρας – περιτοναϊκής κοιλότητας» – περιοχής άσχετης με τον οπισθοπεριτοναϊκό νεφρό – , διαπερνά την λαπάρα από το πιο μπροστινό εώς το πιο πίσω σημείο της και μετά αποκτά πρόσβαση προς το οπισθοπεριτόναιο όπου βρίσκεται ο νεφρός. Η άσκοπη μετακίνηση κοιλιακών οργάνων από την θέση τους αυξάνει την διάρκεια της επέμβασης, τον κίνδυνο επιπλοκών και τον κίνδυνο κάκωσης των οργάνων, αιμορραγίας, και πόνου. Η αποκατάσταση είναι βραδύτερη, επηρεάζεται η λειτουργία του πεπτικού συστήματος (επειδή ακριβώς ο χειρουργός χειρουργεί άσκοπα τα σπλάγχνα), και η νοσηλεία είναι τουλάχιστον 2-3 ημέρες. Επίσης στην περίπτωση παλιότερων επεμβάσεων στην κοιλιά υπάρχουν δυσκολίες λόγω συμφύσεων.
Η Πλάγια Ελάχιστα Επεμβατική Οπισθοπεριτοναϊκή Νεφρεκτομή (Πλάγια ΕΕΟΝ) που διενεργείται με 5 τομές στο πλάγιο μέρος της κοιλιάς, αλλά σαφώς έχει περισσότερη λογική σε σχέση με την κοινότυπη μπροστινή μέθοδο, αφού η απόσταση από το πλάι της κοιλίας είναι πολύ μεγάλη προς τα αγγεία του νεφρού και τον ουρητήρα τα οποία είναι πολύ κοντά στην σπονδυλική στήλη.
Η πλέον σύγχρονη και με πολλαπλά πλεονεκτήματα Ελάχιστα Επεμβατική ΟΠΙΣΘΙΑ Οπισθοπεριτοναϊκή Μερική Νεφρεκτομή (ΕΕΟΟΜΝ) με αγγειακό έλεγχο και ενδοσκοπική συρραφή, η οποία είναι αποκλειστική δημιουργία του ιατρείου μας. Έχει διενεργηθεί μόνο από τον υπογράφοντα σε Έλληνες ασθενείς ξεκινώντας το 2021 στο Metropolitan General με τεχνολογία 3D με άρτια ογκολογικά αποτελέσματα και κυρίως την διάσωση του υπόλοιπου υγιούς νεφρικού παρεγχύματος. Πλέον από το 2023 έχουμε πραγματοποιήσει την τεχνική για ολική αφαίρεση νεφρού για υπερμεγέθεις όγκους. Βέβαια, πρέπει να σημειωθεί ότι η κλινική μας δύναται να πραγματοποιεί όλες τις προαναφερθείσες μεθόδους (λαπαροσκοπικά, πρόσθια ή πλάγια ρομποτικά) αλλά προτιμούμε την οπίσθια μέθοδο (με λαπαροσκοπική ή ρομποτική τεχνολογία) λόγω των πολλαπλών πλεονεκτημάτων.

Εξηγείστε μας τα πλεονεκτήματα της καινοτόμου Ελάχιστα Επεμβατικής Οπίσθιας Οπισθοπεριτοναϊκής Μερικής Νεφρεκτομής (ΕΕΟΟΜΝ) με αγγειακό έλεγχο.
Η ΕΕΟΟΜΝ είναι η μοναδική τεχνική επέμβασης νεφρού που διενεργείται με 3 μόνο μικρές οπές και από την περιοχή της μέσης. Επίσης, πραγματοποιούμε την ίδια τεχνική και για την αφαίρεση όλου του νεφρού εάν χρειαστεί. Μην ξεχνάμε ότι ο νεφρός είναι οπισθοπεριτοναϊκό όργανο και βρίσκεται πίσω στην μέση, και όχι στο πλάγιο ή πρόσθιο μέρος της κοιλιάς. Η ΕΕΟΟΜΝ με αγγειακό έλεγχο έχει τα εξής ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ:

3 μόνο οπές σε σχέση με τις 5 των άλλων μεθόδων, και αυτές πίσω στην μέση όπου η νεύρωση είναι πιο αραιή => Α) ελάχιστος εώς καθόλου πόνος (ο ασθενής μπορεί να μην χρειαστεί παυσίπονο, ή ελάχιστα depon) Β) βέλτιστο αισθητικό αποτέλεσμα ουλής δέρματος και σε δυσδιάκριτο σημείο.
Άμεση αποκατάσταση με νοσηλεία μικρότερη των 24 ωρών. Ο ασθενής μπορεί πχ. να χειρουργηθεί Παρασκευή και Δευτέρα να βρίσκεται στην εργασία του εάν το επιθυμεί.
Είναι η πιο άμεση τεχνική προς τον νεφρό και προς τα αγγεία του νεφρού: αμέσως μετά τις 3 οπές ο χειρουργός έχει πλήρη πρόσβαση σε όλη την επιφάνεια του νεφρού και στα αγγεία του, χωρίς να πρέπει να μετακινήσει άλλα όργανα όπως είναι αναγκαίο για την λαπαροσκοπική-ρομποτική (δείτε εικόνα που ακολουθεί). Επίσης, και η πλάγια οπισθοπεριτοναϊκή έχει πολύ πιο μεγάλη απόσταση προς τον νεφρό σε σχέση με την οπίσθια τεχνική (και ειδικά προς τα νεφρικά αγγεία που είναι πολύ κοντά στην σπονδυλική στήλη, δηλ. μακριά από το πλάγιο της κοιλίας). Σημειωτέο, η κοινή λαπαροσκοπική-ρομποτική καταναλώνει πολύ χειρουργικό χρόνο σε περιοχές άσχετες του οπισθοπεριτοναίου μακριά από τον νεφρό.
Η αμεσότητα προς τα νεφρικά αγγεία (αρτηρία και φλέβα του νεφρού) διευκολύνει τον αγγειακό έλεγχο (προσωρινή και σύντομη διακοπή της αιματικής ροής προς τον νεφρό) καθιστώντας πολύ πιο εφικτή την αφαίρεση μόνο του όγκου σώζοντας το υπόλοιπο νεφρικό παρέγχυμα (Μερική Νεφρεκτομή). Η προσωρινή διακοπή της αιμάτωσης είναι αναγκαία στην μερική νεφρεκτομή ώστε να μην υπάρξει αιμορραγία κατά τον διαχωρισμό του όγκου από τον υγιή νεφρό. Συνεπώς, χάρη στην οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή μέθοδο το υγιές κομμάτι του νεφρού μπορεί να διασωθεί και σε ασθενείς με μεγάλο όγκο (πχ. > 8 εκατοστά). Με τις άλλες μεθόδους οι ασθενείς αυτοί έχουν πολύ μεγαλύτερη πιθανότητα να χάσουν όλον τον νεφρό ή να καταλήξουν σε ανοικτή επέμβαση.
Η ανατομική εγγύτητα προς τον νεφρό μειώνει τη διάρκεια της επέμβασης/αναισθησίας και εκμηδενίζει τον κίνδυνο επιπλοκών ή κάκωσης άλλων οργάνων, αιμορραγίας, μετατροπής σε ανοικτή επέμβαση, κτλ. Με την οπισθοπεριτοναϊκή μέθοδο αποφεύγονται η περιτοναϊκή κοιλότητα και τα σπλάγχνα, συνεπώς η λειτουργία του πεπτικού συστήματος επανέρχεται άμεσα και ο ασθενής κινητοποιείται και τρώει κανονικά λίγες ώρες μετά την επέμβαση.
Δεν δημιουργούνται μετεγχειρητικές κήλες στην περιοχή της μέσης.

Στην εικόνα που ακολουθεί φαίνεται σχηματικά πώς η Οπίσθια Οπισθοπεριτοναϊκή τεχνική έχει εγγύτητα και άμεση συνάφεια με τους νεφρούς σε σχέση με τις υπόλοιπες ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους. Τα βέλη δείχνουν πόσο κοντά είναι οι νεφροί και τα αγγεία τους (σημειωμένα με «Χ») στην περιοχή της μέσης. Βλέπουμε πόσο μακριά είναι η μπροστινή ή πλάγια μέθοδος από τους νεφρούς και τα αγγεία τους, σε σχέση με την οπίσθια μέθοδο. (η εικόνα αποτελεί πνευματική ιδιοκτησία του Dr. Κεχαγιά).

Γιατί η οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή μέθοδος δεν είχε χρησιμοποιηθεί από άλλους παλαιότερα;
Η πραγματοποίηση αφαίρεσης όγκων νεφρού, πόσο μάλλον μεγάλων όγκων νεφρού (>4εκ.), μέσω 3 μόνο οπών έχει πολύ υψηλή τεχνική δυσκολία. Η πλάγια ή η μπροστινή μέθοδος δεν μπορούν να πραγματοποιηθούν με λιγότερο από 5 τομές λόγω της μεγάλης απόστασης προς τον νεφρό, οπότε απαιτείται ένας βοηθός-χειρουργός παραπάνω. Στην οπίσθια μεθόδο δεν χρειάζεται 4ο ή 5ο εργαλείο πολύ απλά γιατί ο νεφρός είναι εκεί ακριβώς όπου γίνονται οι 3 τομές (1 τομή για την κάμερα τεχνολογίας 3D ή ρομπότ, και 2 τομές για 2 εξειδικευμένα εργαλεία). Ο χειρουργός δεν χρειάζεται περισσότερα εργαλεία για να «σκαλίσει» τα όργανα της κοιλιάς ώστε να φθάσει στον νεφρό. Χρειάζεται όμως υψηλότατη κατάρτιση του χειρουργού καθώς και αμφιχειρία (ο χειρουργός πρέπει να εκτελεί ακριβείς χειρισμούς εξίσου και με τα δύο χέρια, δηλαδή ο δεξιόχειρας χειρουργός πρέπει να χρησιμοποιεί και το δεξί και το αριστερό ως κύριο χέρι). Επίσης, είναι ελάχιστοι στον κόσμο που γνωρίζουν την οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση εν γένει.

Πως σκεφτήκατε την ΕΕΟΟΜΝ με αγγειακό έλεγχο/ενδοσκοπική συρραφή ως καινούρια τεχνική;
Το ιατρείο μας έχει τεράστια εμπειρία στην οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή χειρουργική επινεφριδίου (Posterior Retroperitoneoscopic Adrenalectomy – “PRA”), τεχνική που έχει δημιουργήσει ο ευρηματικός καθηγητής κος Walz από το Έσσεν της Γερμανίας. Η PRA είναι η πιο άμεση μέθοδος για αφαίρεση του οπισθοπεριτοναϊκού επινεφριδίου και πραγματοποιείται από ελάχιστους χειρουργούς παγκοσμίως. Ο μόνος σχετικός περιορισμός της PRA αφορά, ή μάλλον αφορούσε την αφαίρεση πολύ μεγάλων όγκων επινεφριδίου (>6-8 εκ) λόγω της στενότητας χώρου. Ο υπογράφων δημιούργησε την μοναδική έως τώρα τροποποίηση της ήδη καινοτόμου τεχνικής PRA λύνοντας το πρόβλημα αυτό. Χάρη στην τροποποιημένη από εμάς τεχνική, την οποία ονομάσαμε Space-Sparing Left-Handed Medial Dissection (SSLHMD), αφαιρούνται εύκολα και αυτούσια τεράστιοι όγκοι επινεφριδίου, ήτοι ≥8 εκατοστών. Έχουμε φθάσει όγκους 19 εκατοστών, που αποτελεί πραγματική πρωτοπορία. Η εγκυρότητα της SSLHMD έχει αναγνωριστεί διεθνώς καθώς παρουσιάσαμε χειρουργικό βίντεο στο Παγκόσμιο Συνέδριο Ενδοσκοπικής Χειρουργικής (WCES 2021, Barcelona). Έχει παρουσιαστεί και στο 32ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής τον Ιούνιο του 2021. Επίσης έχει παρουσιαστεί και σε κορυφαία Ευρωπαϊκά (EAES 2022/2023/2024, EDS 2022/2025) και Aμερικανικά συνέδρια (ACS San Francisco 2024).
Συνεπώς, μεταφέραμε την όλη εμπειρία μας με την PRA και την SSLHMD από το επινεφρίδιο στον νεφρό διότι είναι και τα δύο όργανα του οπίσθιου οπισθοπεριτοναίου, δημιουργώντας την καινοτόμο ΕΕΟΟΜΝ. Στην περίπτωση του νεφρού εφαρμόζουμε έναν επιπλέον νεωτερισμό που ονομάσαμε Kidney Total Retroperitoneal Release (KTRR) ώστε παρά τις 3 μόνο οπές να δημιουργείται επαρκής χειρουργικός χώρος για την επέμβαση με εύκολη πρόσβαση σε όλες τις επιφάνειες του νεφρού. Πριν την KTRR ήταν αδύνατη η οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή ενδοσκοπική συρραφή γιατί δεν υπήρχε σωστή γωνία για την λειτουργία των εργαλείων, άρα δεν ήταν εφικτή η αφαίρεση μεγάλων όγκων με διάσωση του υγιούς νεφρικού παρεγχύματος.

Έχει πραγματοποιηθεί άλλου τύπου Οπίσθια Οπισθοπεριτοναϊκή επέμβαση νεφρού σε άλλα νοσοκομεία;
Λιγότερο από 10 περιστατικά που αφορούν όμως ολική νεφρεκτομή και για καλοήθη πάθηση έχουν γίνει παγκοσμίως με οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή τεχνική (όπως προαναφέραμε η ολική νεφρεκτομή είναι πολύ πιο απλή από την μερική νεφρεκτομή με διάσωση υγιούς παρεγχύματος). Για καρκίνο με διατήρηση υγιούς παρεγχύματος έχει γίνει μόνο 1 περιστατικό στις Η.Π.Α. το 2006 χωρίς αγγειακό έλεγχο/ενδοσκοπική συρραφή. Ο ασθενής εκείνος είχε πολύ μικρό όγκο μόλις 1.6 εκ. και στην οπίσθια (η ευκολότερη) επιφάνεια του νεφρού. Έκτοτε η οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή μέθοδος με διατήρηση παρεγχύματος δεν ξαναχρησιμοποιήθηκε γιατί δεν ήταν τεχνικά εφικτή χωρίς τις καινοτομίες που εισαγάγαμε. Αρχικά ξεκινήσαμε με μερική νεφρεκτομή όγκου 2 εκ. στην πρόσθια επιφάνεια του νεφρού (τεχνικά πιο απαιτητική από την οπίσθια επιφάνεια του οργάνου) και έχουμε φθάσει στην αφαίρεση όγκων πάνω από 8 εκ. από την πρόσθια επιφάνεια. Για να επιτευχθεί αυτό χρειάζονται τεχνικές που έχουμε εφαρμόσει μόνο εμείς οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκά όπως η 1. KTRR, 2. ο αγγειακός έλεγχος και των δύο νεφρικών αγγείων (φλέβα, αρτηρία), 3. η ενδοσκοπική συρραφή (intracorporeal suturing) του κενού που δημιουργείται στον νεφρό μετά την αφαίρεση του όγκου, 4. η αμφιχειρία (ambidexterity). Σε όλα μας τα περιστατικά είχαμε πλήρη αφαίρεση του όγκου και πολύ πιο γρήγορη αποκατάσταση σε σχέση με ασθενείς με τις κοινές πρόσθιες ή πλάγιες τεχνικές. Επίσης, στην περίπτωση της ολικής αφαίρεσης του νεφρού (γίνεται για μεγαλύτερους όγκους) έχουμε παρουσιάσει περιστατικό 19 εκ. στο συνέδριο EAES 2024 στο Μάαστριχτ.

Η γνωστή μπροστινή λαπαροσκοπική-ρομποτική χειρουργική νεφρού ακούγεται ήδη σαν κάτι προηγμένο. Γιατί την χαρακτηρίζετε ως «κοινότυπη»;
Οι ελάχιστοι χειρουργοί ανά την υφήλιο που πραγματοποιούμε οπισθοπεριτοναϊκές τεχνικές έχουμε ήδη υψηλή κατάρτιση στην λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική. Εκπαιδευτήκαμε πρώτα λαπαροσκοπικά και μετά μεταφερθήκαμε στις ακόμα πιο εξεζητημένες λαπαροσκοπικές-ρομποτικές οπισθοπεριτοναϊκές μεθόδους παρέχοντας περεταίρω όφελος τον ασθενή. Η οπισθοπεριτονεοσκόπηση πραγματοποιείται με λαπαροσκοπική – ρομποτική τεχνολογία, με την διαφορά ότι η είσοδος του εξοπλισμού γίνεται με λιγότερες οπές από την περιοχή της μέσης και όχι από την κοιλιά. Συνεπώς, από την οπτική του ελάχιστα επεμβατικού οπισθοπεριτοναϊκού χειρουργού ηοι άλλες λαπαροσκοπικές-ρομποτικές μέθοδοι νεφρεκτομής είναι κάτι που έχουν αντικατασταθεί από κάτι καλύτερο. Αντιστρέφοντας το ερώτημα κάποιος θα μπορούσε να διερωτηθεί: αφού τα επινεφρίδια και οι νεφροί είναι οπισθοπεριτοναϊκά όργανα, γιατί δεν υπάρχει μέριμνα των χειρουργών νεφρού να εκπαιδευτούν οπισθοπεριτονεοσκοπικά;

Έχετε σκοπό να διαδώσετε την ΕΕΟΟΜΝ;
Η ΕΕΟΟΜΝ μόνο πλεονεκτήματα προσφέρει στον ασθενή σε σχέση με τις άλλες μεθόδους οπότε υπάρχει η ηθική και επιστημονική υποχρέωση να μεταλαμπαδεύσουμε την τεχνική. Η κύρια δυσκολία στην διάδοση της τεχνικής στο ευρύτερο χειρουργικό κοινό είναι η απαίτηση υψηλής τεχνικής δεξιότητας και γνώσης της οπισθοπεριτοναϊκής ανατομίας η οποία είναι ασυνήθιστη για τον λαπαροσκόπο χειρουργό. Αντιλαμβανόμαστε ότι η συντριπτική πλειοψηφία θα συνεχίσει τις πιο εύκολες μεθόδους, έχοντας σαν συνέπεια την βραδύτερη μετεγχειρητική αποκατάσταση, περισσότερο πόνο και επιπλοκές, και μικρότερη πιθανότητα για διάσωση του υγιούς νεφρού.
Έχουμε δείξει για πρώτη φορά την τεχνική στο συνέδριο EAES 2022 (συνέδριο της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ενδοσκοπικής Χειρουργικής EAES) στην Κρακοβία με βίντεο-παρουσίαση της ΕΕΟΟΜΝ για την αφαίρεση πολύ μεγάλου όγκου (8 εκ.) νεφρού που ήταν ριζομένος στον μίσχο του οργάνου. Πρόκειται για επέμβαση μοναδική στο είδος της σε ασθενή που σε άλλη περίπτωση θα ήταν καταδικασμένη σε ολική νεφρεκτομή, ακόμα και σε ανοικτό χειρουργείο. Έκτοτε έχουμε παρουσιάσει την οπισθοπεριτοναϊκή μας τεχνική στα συνέδρια που προαναφέρθηκαν ((EAES 2022/2023/2024, EDS 2022/2025) με συνεχή αύξηση των θετικών δεδομένων. Αυτό αποδεικνύει την εγκυρότητα και συνέχεια της μεθόδου. Το όλο επιχείρημά μας σχετικά με την νέα ΕΕΟΟΜΝ έχει ήδη αναγνωριστεί και υποστηρίζεται από καθηγητές μεγάλων Ευρωπαϊκών πανεπιστημίων των βόρειων χωρών, κυρίως από το UMC Utrecht της Ολλανδίας, συγκεκριμένα από τους καθηγητές κ. Vriens, κ. Borel-Rinkes, κ. van Hillegersberg. Θα ενημερώνουμε μέσω της ιστοσελίδας μας www.surgeryathens.gr για τις μελλοντικές παρουσιάσεις της τεχνικής σε διεθνή χειρουργικά συνέδρια και εγνωσμένα επιστημονικά περιοδικά. (σημ. Ενημερωθείτε για την παρουσίαση της νέας μεθόδου για 1η φορά διεθνώς στο Πανευρωπαϊκό συνέδριο της EAES τον 07/2022 πατώντας εδώ)

Η παρουσίαση της νέας μας τεχνικής στο κορυφαίο Πανευρωπαϊκό Συνέδριο EAES 2022 αποτελεί πλέον μόνιμο διδακτικό υλικό στο EAES Academy.

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της διατήρησης του υγιούς νεφρικού παρεγχύματος σε σχέση με την ολική αφαίρεση του νεφρού;
Δυστυχώς είναι ακόμα κραταιά η παλαιά αντίληψη ότι σε περίπτωση «εντοπισμένου» όγκου του νεφρού πρέπει πάντα να αφαιρείται όλο το όργανο, μάλιστα με ανοικτό χειρουργείο σε περίπτωση μεγάλου (>4εκ.) όγκου. Αντίθετα, η πλέον σύγχρονη οπτική υποστηρίζει την διατήρηση του υγιούς μέρους του νεφρού ώστε αυτός να είναι διαθέσιμος για την υπόλοιπη ζωή του ασθενούς. Κάτι παρόμοιο υπήρξε και για τους καρκίνους μαστού: παλιά αφαιρείτο όλος ο μαστός μόνο στο άκουσμα της λέξης «όγκος». Χάρη στην ιδέα του καθηγητού Veronesi σιγά σιγά επικράτησε η ογκεκτομή για τον «εντοπισμένο» όγκο με διατήρηση του υγιούς μέρους του μαστού. Φανταστείτε την περίπτωση ασθενούς με την ατυχή ολική νεφρεκτομή λόγω «εντοπισμένου» όγκου να χάσει μετά από κάποια χρόνια ή δεκαετίες και τον άλλον νεφρό λόγω κάποιου νοσήματος ή άλλης επέμβασης! Σαφώς όμως, εάν ο όγκος είναι αρκετά μεγάλος ή πιάνει τα αγγεία ή τον ουρητήρα τότε πρέπει να αφαιρέσουμε όλον τον νεφρό με την οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή μέθοδο
Συμπερασματικά, η Ελάχιστα Επεμβατική Οπίσθια Οπισθοπεριτοναϊκή Μερική Νεφρεκτομή είναι η πλεόν επαναστατική μέθοδος διατήρησης του νεφρού με νοσηλεία μικρότερη των 24 ωρών και ελάχιστο εώς καθόλου πόνο.

Ο Αριστοτέλης Κεχαγιάς MD PhD FACS, Διευθυντής της Κλινικής Ρομποτικής & Ελάχιστα Επεμβατικής Χειρουργικής Metropolitan General, είναι κάτοχος δύο τίτλων χειρουργικής ειδικότητας (Double-Specialty Surgeon) με πολύχρονη θητεία στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Τάμπερε στην Φινλανδία και σε άλλα κορυφαία Ευρωπαϊκά νοσοκομεία. Ο Dr. Κεχαγιάς είναι υπερεξειδικευμένος χειρουργός και έχει εκπαιδεύσει δεκάδες ειδικούς χειρουργούς σε εξεζητημένες μεθόδους προηγμένης λαπαροσκοπικής και ελάχιστα επεμβατικής οπισθοπεριτοναϊκής τεχνικής. Έχει δημιουργήσει νέες χειρουργικές τεχνικές όπως η SSLHMD οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή χειρουργική επινεφριδίου και η ελάχιστα επεμβατική οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή μερική νεφρεκτομή με αγγειακό έλεγχο ενδοσκοπική συρραφή (1η επέμβαση στο κόσμο Metropolitan General Δεκέμβριος 2021). Έχει πραγματοποιήσει την 1η στον κόσμο Οπισθοπεριτοναϊκή Ολική Νεφρεκτομή 3 μικρών οπών για καρκίνο νεφρού 12 εκ (Metropolitan G. 11/2023), μάλιστα σε συνδυασμό με συναφαίρεση όγκου 7 εκ επινεφριδίου. Έχει συχνή παρουσία σε διεθνή συνέδρια κορυφής όπου καλείται για την παρουσίαση νέων χειρουργικών τεχνικών και διαλέξεων ως προσκεκλημένος ομιλητής. Επίσης, είναι προσκεκλημένος εκπαιδευτής Ελάχιστα Επεμβατικών Λαπαροσκοπικών & Οπισθοπεριτοναϊκών τεχνικών Νεφρού & Επινεφριδίου σε κορυφαία Ευρωπαϊκά κέντρα (UMC Utrecht, BAETS, κτλ.).