Ασφαλής Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή με την σύγχρονη τεχνική «Critical View of Safety»
Ρομποτική – Λαπαροσκοπική Αφαίρεση Χολής με Τεχνική CVS
Τι Είναι Η Αφαίρεση Χολής – Χολοκυστεκτομή;
Η αφαίρεση χολής, γνωστή και ως χολοκυστεκτομή, είναι μια χειρουργική επέμβαση αφαίρεσης του οργάνου της χοληδόχου κύστης ή αλλιώς της «χολής» σε πιο απλή γλώσσα.
Η χοληδόχος κύστη αποθηκεύει το υγρό της χολής το οποίο παράγεται στο ήπαρ (συκώτι) και το αποδεσμεύει στο λεπτό έντερο (δωδεκαδάκτυλο), συμβάλλοντας στην πέψη των λιπαρών τροφών. Όταν δημιουργείται πέτρα στη χολή, (κατάσταση γνωστή ως χολολιθίαση), μπορεί να επηρεαστεί η λειτουργικότητα της χοληδόχου κύστης και να προκληθεί πόνος, δυσπεψία, χρόνια φλεγμονή και άλλες επιπλοκές που είναι αρνητικές για την ποιότητα ζωής και δυνητικά επικίνδυνες για την υγεία του ασθενούς.
Πότε χρειάζεται η αφαίρεση της Χοληδόχου Κύστης;
Η χοληδόχος κύστη πρέπει να αφαιρείται σε περίπτωση που περιέχει λιθίαση ή λάσπη (πέτρες στην χολή) για την θεραπεία συμπτωμάτων πόνου (κολικός χολής) ή φλεγμονής (οξεία ή χρόνια χολοκυστίτιδα). Γενικά η ύπαρξη λίθων (χολολιθίαση) μπορεί να φράξει απροειδοποίητα την χοληδόχο κύστη με αποτέλεσμα την οξεία χολοκυστίτιδα (οξεία φλεγμονή) η οποία χρειάζεται επείγουσα νοσηλεία και μη προγραμματισμένο χειρουργείο. Η χρόνια φλεγμονή (χρόνια χολοκυστίτιδα χειρουργείται γιατί προξενεί πόνους, φούσκωμα, ή δυσπεψία (ειδικά μετά από λήψη τροφής) τα οποία συχνά ο ασθενής αποδίδει λανθασμένα σε ευερέθιστο έντερο, παλινδρόμηση, ή γαστρίτιδα. Επίσης, ακόμη και εάν η χολολιθίαση βρεθεί σε τυχαία εξέταση η χολή πρέπει να αφαιρείται προληπτικά γιατί υπάρχει κίνδυνος να κυλήσει μία πέτρα και να σφηνώσει στο πάγκρεας προξενώντας την οξεία παγκρεατίτιδα που είναι πολύ σοβαρή νόσος, ή να σφηνώσει σε χολαγγείο (σωλήνας όπου ρέει το υγρό της χολής) προξενώντας έντονο πόνο, κιτρίνισμα (ίκτερος), και φλεγμονή (χολαγγειίτιδα) του ασθενούς. Ένδειξη χολοκυστεκτομής έχουν και άλλες παθήσεις όπως οι πολύποδες στη χολή, ειδικά όταν είναι πάνω από 6-7 χιλιοστά, ή όταν είναι μικρότεροι αλλά μεγαλώνουν.
Για την αντιμετώπιση των προβλημάτων στη χοληδόχο κύστη η ενδεδειγμένη μέθοδος είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή ή η ρομποτική χολοκυστεκτομή. Πρόκειται για επέμβαση με μικρές τομές στην κοιλιά και εισάγεται μια κάμερα (λαπαροσκόπιο) για την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης με ελάχιστη παρέμβαση. Στην κλινική μας πραγματοποιούμε την ειδική επέμβαση “Critical View of Safety” ή CVS με τρισδιάστατη κάμερα 3D ή με ρομπότ (Da Vinci Xi). Μετά από χρόνια εμπειρίας έχουμε τροποποιήσει την μέθοδο CVS εισάγοντας μια πιο σύγχρονη εκδοχή την extended CVS ή αλλιώς eCVS (inspired & performed by Dr. Kechagias, Metropolitan General).
Ποια είναι η πιο κατάλληλη μέθοδος για την αφαίρεση της Χοληδόχου Κύστης;
Η Λαπαροσκοπική Αφαίρεση Χολής (Ελάχιστα Επεμβατική – Ρομποτική Αφαίρεση Χολής) έχει πλήρως αντικαταστήσει το ανοικτό χειρουργείο, γιατί φέρει πολλαπλά πλεονεκτήματα όπως ταχεία αποκατάσταση και λιγότερος πόνος.
Γενικά, η πλειοψηφία των χειρουργών (ειδικά στην χώρα μας) εφαρμόζουν την κοινότυπη τεχνική της απλής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής κατά την οποία αφαιρείται κατευθείαν το όργανο χωρίς όμως ο χειρουργός να έχει πρώτα αναγνωρίσει με σιγουριά την ανατομία της περιοχής. Η κοινότυπη τεχνική, που ονομάζεται από τους Αμερικανούς “Infundibular Technique”, ενέχει σοβαρούς χειρουργικούς κινδύνους για τουλάχιστον το 1-2 % των ασθενών. Επειδή ακριβώς κατά την απλή λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή (infundibular) δεν αναγνωρίζεται η ανατομία πέριξ της χοληδόχου κύστης υπάρχει 1-2 % κίνδυνος ο χειρουργός να προξενήσει χειρουργική κάκωση σημαντικών ανατομικών δομών όπως τα χολαγγεία (σωλήνες που μεταφέρουν το υγρό της χολής στο έντερο) και οι αρτηρίες του ήπατος. Αυτός ο κίνδυνος αυξάνεται στους ασθενείς που έχουν παραλλαγή της φυσιολογικής ανατομίας, ή όταν η φλεγμονή (χολοκυστίτιδα) έχει αλλάξει την ανατομία της περιοχής. Η κάκωση των ηπατικών χολαγγείων ή αρτηριών αποτελεί σημαντική επιπλοκή που χρειάζεται πολλαπλές διορθωτικές επεμβάσεις και μακρά νοσηλεία.
Αντίθετα, η πλέον σύγχρονη και απόλυτα ασφαλής λαπαροσκοπική τεχνική αφαίρεσης χοληδόχου κύστης ονομάζεται “Critical View of Safety” ή αλλιώς CVS. Η τεχνική CVS θέτει ως προαπαιτούμενο την πλήρη αναγνώριση όλων των ανατομικών δομών κοντά στην χοληδόχο κύστη ΠΡΙΝ την αφαίρεση του ίδιου του οργάνου. Συνεπώς το CVS παρέχει απόλυτη ασφάλεια (“safety”) ώστε κανείς ασθενής να μην υποστεί χειρουργική επιπλοκή κάκωσης ηπατικού χολαγγείου ή αρτηρίας. Στην κλινική μας έχουμε προχωρήσει την έννοια του CVS και δημιουργήσει την δική μας τροποποίηση της μεθόδου με το όνομα extended-CVS ή eCVS. Μετά από πλήθος επεμβάσεων με την δική μας eCVS, η οποία προϋποθέτει μια εκτενέστερη και πιο ευχερή απελευθέρωση της χοληδόχου κύστης από το συκώτι (όπου προσκολλάται φυσιολογικά), έχουμε ανακαλύψει ότι οι ανατομικές παραλλαγές των αρτηριών/φλεβών είναι περισσότερες από ότι πιστευόταν μέχρι σήμερα. Η ελληνική τεχνική eCVS (inspired & performed by Dr. Kechagias) είναι η μοναδική έως τώρα τροποποίηση της ήδη πρωτοπόρου αμερικανικής CVS.
Τι πλεονεκτήματα έχει η τεχνική “Critical View of Safety”;
Όπως προαναφέρθηκε, χάρη στο CVS αποφεύγονται απολύτως οι χειρουργικές επιπλοκές και η επέμβαση είναι 100% ασφαλής για όλους. Λόγω της ενδελεχούς αναγνώρισης της εξω-ηπατικής ανατομίας το CVS προφυλάσσει τον χειρουργό (πιο συγκεκριμένα προφυλάσσει τον ασθενή) από «κακοτοπιές» αφού οι ανατομικές παραλλαγές ή η φλεγμονή ενέχουν τον σοβαρό κίνδυνο ο χειρουργός να καταστρέψει ανατομικές δομές που είναι απαραίτητες για την λειτουργία του ήπατος. Η κοινότυπη λαπαροσκοπική τεχνική “infundibular” είναι βέβαια επιτυχής στο 98% των περιπτώσεων, αλλά το 1-2 % των ασθενών θα έχει σοβαρά προβλήματα με πολλαπλές επεμβάσεις, νοσηλείες, και λοιμώξεις για μήνες ή και χρόνια.
Χάρη στην πλήρη τεχνική ασφάλεια που προσφέρει το CVS (και το eCVS), η λαπαροσκοπική αφαίρεση της χολής μπορεί να γίνει και ως χειρουργείο μίας ημέρας (one day clinic – O.D.C.).
Αφού η λαπαροσκοπική αφαίρεση χοληδόχου κύστης με Critical View of Safety εκμηδενίζει τις χειρουργικές επιπλοκές, γιατί ακόμα επικρατεί η κοινότυπη λαπαροσκοπική μέθοδος;
Το CVS είναι η πλέον εκλεπτυσμένη χειρουργική τεχνική κατά την οποία ο χειρουργός πρέπει να διερευνήσει πρώτα την ανατομία γύρω από την χοληδόχο κύστη και μετά να αφαιρέσει το όργανο (δηλαδή όταν έχει βεβαιωθεί για όλες τις πτυχές της ανατομίας, τότε είναι σίγουρος 100% ποια είναι τα σωστά σημεία που πρέπει να χειρουργήσει). Συνεπώς, το CVS χρειάζεται λαπαροσκοπική εκπαίδευση κορυφής λόγω της υψηλής τεχνικής απαίτησης για να πραγματοποιηθεί, ειδικά σε περίπτωση φλεγμονής ή ανατομικής παραλλαγής. Επίσης απαιτεί λεπτομερέστατη γνώση της ανατομίας. Αντίθετα, η κοινότυπη μέθοδος μπορεί να εκτελεσθεί από όλους τους χειρουργούς γιατί είναι ιδιαίτερα απλή. Στην κοινότυπη λαπαροσκοπική ο χειρουργός εστιάζεται μόνο στην χοληδόχο κύστη “αδιαφορώντας” για τα πέριξ ανατομικά στοιχεία τα οποία όμως είναι πολύ σημαντικά για την λειτουργία του ήπατος.
Είναι εφικτό να διαδοθεί το CVS σε περισσότερους γενικούς χειρουργούς;
Αυτό θα ήταν ευχάριστο γιατί έτσι θα μηδενίζονταν οι σοβαρές κακώσεις χολαγγείων ή ηπατικών αρτηριών μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Δυστυχώς, η υψηλή κατάρτιση που απαιτεί το CVS σε συνδυασμό με την υπερβολική απλότητα της κοινότυπης μεθόδου καθιστούν την τελευταία πιο “ελκυστική” για σχεδόν όλους χειρουργούς. Ο ίδιος ο καθηγητής Steven Strasberg (χειρουργός ήπατος-χολής-χοληφόρων) που εισήγαγε το CVS δίνει την γλαφυρή εξήγηση ότι το ποσοστό (1-2 %) για σοβαρές επιπλοκές θεωρείται ικανοποιητικά πολύ μικρό από τον γενικό χειρουργό ώστε να μπει στην διαδικασία μιας πιο λεπτομερούς και απαιτητικής επέμβασης. Με άλλα λόγια, όποιος ακολουθεί την κοινότυπη μέθοδο δίδει μία αντίθετη ερμηνεία, ότι 98 στους 100 ασθενείς που χειρουργεί πάνε καλά.
Η δική μας οπτική ακολουθεί το παράδειγμα του πρωτοπόρου κ. Strasberg: Στη σύγχρονη εποχή, ο ασθενής δικαιούται απόλυτη ασφάλεια στην επέμβαση, προστατευμένος από δυνητικές κακώσεις χολαγγείων ή ηπατικών αρτηριών. Η ασφαλής λύση είναι η πραγματοποίηση του CVS σε κάθε περιστατικό, ακόμα και στις περιπτώσεις με «εύκολη» ανατομία. Είμαστε αντίθετοι στην συνηθισμένη πρακτική να μην ενημερώνεται ο ασθενής για την πιθανότητα χειρουργικών κακώσεων με την κοινή λαπαροσκοπική μέθοδο.
Ποιες είναι οι εκπαιδευτικές δράσεις του ιατρείου σας για την διάδοση του CVS;
Έχουμε εκπαιδεύσει δεκάδες νέους χειρουργούς στο CVS κυρίως στην Φινλανδία και την Ολλανδία, χώρες οι οποίες είναι πρωτοπόρες και δεκτικές στις νέες τεχνικές. Επίσης παρουσιάζουμε σε τακτά διαστήματα την τεχνική ως προσκεκλημένος ομιλητής σε διεθνή συνέδρια υψηλού κύρους όπως για παράδειγμα στο συνέδριο της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Χειρουργικής Πεπτικού (European Digestive Surgery – EDS) και στα συνέδρια της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ενδοσκοπικής Χειρουργικής (European Association of Endoscopic Surgery – EAES) στις οποίες είμαστε μέλος. Σαφώς δίνουμε ομιλίες και σε τοπικό επίπεδο όπως για παράδειγμα στα εκπαιδευτικά σεμινάρια του νοσοκομείου Metropolitan General, όπου πραγματοποιούμε την μέθοδο CVS με τεχνολογία 3D καθώς και ρομποτικά. Στις παρουσιάσεις μας έχουμε ενσωματώσει χειρουργικά video από ασθενείς μας με σοβαρή φλεγμονή και πολύ απαιτητικές παραλλαγές της ανατομίας τους.
Η κλινική που διευθύνω στο Metropolitan General στηρίζει ενεργά την πρωτοβουλία των καθηγητών και φίλων μας Steven Strasberg και Michael Brunt, καθώς και τις προσπάθειες της Αμερικανικής Εταιρείας Ενδοσκοπικής Χειρουργικής (SAGES), για την παγκόσμια προώθηση της ασφαλούς λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής μέσω του προγράμματος “Safe Cholecystectomy Program”.
Τί ιδιαίτερο πρέπει να γνωρίζει ο ασθενής που ενδιαφέρεται για αφαίρεση της χοληδόχου κύστης;
Η αφαίρεση χολής είναι από τις πιο συχνές επεμβάσεις. Το ιατρείο μας πάντα ενημερώνει τον ασθενή για τα οφέλη του CVS και εφαρμόζουμε την τεχνική ασφαλούς χολοκυστεκτομής σε όλους τους ασθενείς μας.
Επίσης εστιάζουμε στην αυτούσια αφαίρεση του οργάνου, το οποίο και αυτό απαιτεί υψηλή λαπαροσκοπική δεξιότητα. Αυτούσια αφαίρεση σημαίνει η ολική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης χωρίς να «ανοίξει» το όργανο κατά τους χειρουργικούς χειρισμούς και να χυθεί χολή και πέτρες εντός του σώματος ώστε να αποφευχθούν λοιμώξεις και άλλα προβλήματα. Θεωρούμε ότι μόνο η υπερεξειδίκευση εξασφαλίζει μία άρτια επέμβαση με CVS (eCVS) με αυτούσια αφαίρεση της χολής. Η αυτούσια αφαίρεση την οποία υποστηρίζουμε είναι σημαντική και στην περίπτωση πολύποδα χολής για την μή διασπορά κυττάρων του πολύποδα εντός του σώματος.
Επιπλέον, χάρη στην άρτια τεχνική και την αυτούσια αφαίρεση δεν χρειάζεται η τοποθέτηση πλαστικού σωλήνα χειρουργικής παροχέτευσης εντός της κοιλιάς στην δική μας πρακτική (πολλοί χειρουργοί τον τοποθετούν για 1-2 ημέρες).
Μετεγχειρητικές Οδηγίες Για Άμεση Ανάρρωση Μετά Το Χειρουργείο
Η ζωή μετά την αφαίρεση χολής μπορεί να είναι απολύτως φυσιολογική γιατί το πεπτικό σύστημα σύντομα προσαρμόζεται στην νέα κατάσταση. Το υγρό της χολής συνεχίζει να ρέει από το συκώτι προς το λεπτό έντερο (δωδεκαδάκτυλο) μέσω ενός δικτύου χολαγγείων (σωλήνων) που είναι αυτά τα οποία αναγνωρίζει η τεχνική CVS κατά την επέμβαση. Η μετεγχειρητική αποκατάσταση είναι πολύ σύντομη χάρη στην ειδική μας επέμβαση eCVS, στην διεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή έγχυση τοπικού αναισθητικού κατά τα φινλανδικά πρότυπα (δεν συνηθίζεται στην χώρα μας), καθώς και στο ειδικό μετεγχειρητικό Φινλανδικό πρωτόκολλο «fast-track» το οποίο εφαρμόζουμε στους ασθενείς μας (FFTP – “Finnish Fast-Track Protocol”). Το FFTP είναι απόρροια μελέτης δεκαετιών στα Φινλανδικά νοσοκομεία όπου θητεύσαμε και χρησιμοποιήσαμε οι ίδιοι με επιτυχία σε χιλιάδες Φινλανδούς ασθενείς. Η λογική του FFTP είναι απλή: ο ασθενής πρέπει να κινητοποιηθεί και να σιτιστεί άμεσα μετά από το χειρουργείο ώστε αυτό να έχει το μικρότερο δυνατό σωματικό και ψυχικό αποτύπωμα. Χάρη στο FFTP αρκετοί ασθενείς μπορεί να λάβουν εξιτήριο και αυθημερόν. Θεωρούμε αναχρονιστικές τις συνήθεις μετεγχειρητικές οδηγίες στην χώρα μας, γιατί εμπεριέχουν πολλούς διατροφικούς και άλλους περιορισμούς.
Οπότε μετά από αφαίρεση χοληδόχου κύστης δίνουμε τροφή και κινητοποιούμε σύντομα τον ασθενή. Επιτρέπεται αυθημερόν η στερεά τροφή με πρωτεΐνες (καθαρό κρέας, ψάρι, κοτόπουλο). Ο μόνος περιορισμός είναι μία προσοχή στα λιπαρά για ελάχιστες ημέρες (ο ασθενής μπορεί να φάει λιπαρά τις πρώτες ημέρες αλλά με μέτρο). Γενικά η επιστροφή στην εργασία και στην σωματική άσκηση είναι σύντομη, μάλιστα το FFTP προτρέπει τον ασθενή να ενταχθεί το συντομότερο στις κανονικές δραστηριότητές του. Κατά κανόνα οι ασθενείς μας με την τεχνική μας eCVS και το Fast-Track πρωτόκολλο δεν έχουν ιδιαίτερη ανάγκη από παυσίπονα. Οι περισσότεροι δεν θα χρειαστούν κανένα παυσίπονο στο σπίτι, και κάποιοι αρκούνται σε ελάχιστες δόσεις παρακεταμόλης (depon).
Γιατί σε εμάς;
Ο γενικός χειρουργός Αριστοτέλης Κεχαγιάς, MD, PhD, FACS, Διευθυντής Ρομποτικής & Ελάχιστα Επεμβατικής Χειρουργικής στο Metropolitan General, είναι κάτοχος δύο τίτλων χειρουργικής ειδικότητας με υπερ-εξειδίκευση στις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές. Έχει επιτελέσει χιλιάδες επεμβάσεις ελάχιστης παρέμβασης σε μεγάλα νοσοκομεία του εξωτερικού, εφαρμόζοντας προηγμένες τεχνικές και καινοτομίες στη χειρουργική πρακτική. Έχει δημιουργήσει δικές του χειρουργικές τεχνικές ή τροποποιήσει υπάρχουσες οι οποίες έχουν αναγνωριστεί από κορυφαίες διεθνείς κλινικές. Στην περίπτωση της χοληδόχου κύστης έχει επεκτείνει τις δυνατότητες της ήδη πρωτοπόρου αμερικανικής τεχνικής “Critical View of Safety (CVS)” με την δική του τροποποίηση “extended-CVS (eCVS)”
Διαθέτει εκτεταμένο ερευνητικό και εκπαιδευτικό έργο, με συχνή παρουσία ως εκπαιδευτής χειρουργός σε σημαντικά ευρωπαϊκά νοσοκομεία όπου πραγματοποιεί επεμβάσεις αναφοράς (demonstration operations). Έχει εκπαιδεύσει δεκάδες νέους αλλά και έμπειρους χειρουργούς στην τεχνική “Critical View of Safety” (CVS) για ασφαλή λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, κυρίως στην Φινλανδία και την Ολλανδία, τονίζοντας την σημασία της άρτιας αφαίρεσης του οργάνου. Ένα από τα επιτεύγματά του είναι η εισαγωγή της τεχνικής στην Φινλανδία το 2014, η οποία πλέον πραγματοποιείται σε εθνικό επίπεδο μετά από το ειδικό πρόγραμμα εκπαίδευσης που πιστώνεται στον Dr. Κεχαγιά.
Η υψηλή κατάρτιση και η προσωπική επιστημονική έρευνα του Dr.Κεχαγιά είναι αναγνωρισμένη διεθνώς και καλείται ανά τακτά διαστήματα σε κορυφαία διεθνή συνέδρια Ευρώπη και Η.Π.Α. για παρουσίαση ομιλιών και εκπαιδευτικών χειρουργικών video για την ιδιαίτερη τεχνική της ασφαλούς αφαίρεσης της χοληδόχου κύστης με CVS και eCVS. Ο Δρ. Κεχαγιάς πραγματοποιεί επεμβάσεις χρησιμοποιώντας το ρομποτικό σύστημα Da Vinci ή τρισδιάστατη λαπαροσκοπική τεχνολογία (3D), εξασφαλίζοντας τον ελάχιστο δυνατόν τραυματισμό με σκοπό την ταχεία ανάρρωση των ασθενών του.
