Ασφαλής Λαπαροσκοπική Αφαίρεση Χοληδόχου Κύστης με την σύγχρονη τεχνική «Critical View of Safety»

Πότε χρειάζεται η αφαίρεση της Χοληδόχου Κύστης;

Η Χοληδόχος Κύστη πρέπει να αφαιρείται σε περίπτωση που περιέχει πέτρες ή λάσπη (λιθίαση) για την θεραπεία συμπτωμάτων πόνου (κολικός χολής) ή φλεγμονής (οξεία ή χρόνια χολοκυστίτιδα). Επίσης, η αφαίρεση χρειάζεται εάν βρεθεί λιθίαση σε τυχαία εξέταση χωρίς ο ασθενής να έχει συμπτώματα, ως μέσο πρόληψης μελλοντικής σοβαρής νόσου όπως η φλεγμονή της χοληδόχου κύστης ή του παγκρέατος (χολοκυστίτιδα, παγκρεατίτιδα). Τέλος, η χοληδόχος κύστη πρέπει να αφαιρείται εάν έχει πολύποδα που αυξάνει σε μέγεθος για την θεραπεία ή πρόληψη καρκίνου.

Ποια είναι η πιο κατάλληλη μέθοδος για την αφαίρεση της Χοληδόχου Κύστης;

Η Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική με Λαπαροσκόπηση έχει πλήρως αντικαταστήσει το ανοικτό χειρουργείο, γιατί έχει πολλαπλά πλεονεκτήματα όπως η ταχεία αποκατάσταση και λιγότερος πόνος. Οπότε το νέο ζητούμενο είναι με ποια λαπαροσκοπική προσέγγιση πρέπει να χειρουργείται ο σύγχρονος ασθενής ώστε να έχει το μέγιστο όφελος.

Γενικά, η πλειοψηφία των χειρουργών (ειδικά στην χώρα μας) εφαρμόζουν την κοινότυπη τεχνική της απλής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής κατά την οποία αφαιρείται κατευθείαν το όργανο χωρίς όμως ο χειρουργός να έχει πρώτα αναγνωρίσει την ανατομία της περιοχής. Η κοινότυπη τεχνική, που ονομάζεται από τους Αμερικανούς “Infundibular Technique”, ενέχει σοβαρούς χειρουργικούς κινδύνους για τουλάχιστον το 1% των ασθενών. Επειδή ακριβώς κατά την απλή λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή (infundibular) δεν αναγνωρίζεται η ανατομία πέριξ της χοληδόχου κύστης υπάρχει 1% κίνδυνος ο χειρουργός να προξενήσει χειρουργική κάκωση σημαντικών ανατομικών δομών όπως τα χολαγγεία και οι αρτηρίες του ήπατος. Αυτός ο κίνδυνος αυξάνεται στους ασθενείς που έχουν παραλλαγή της φυσιολογικής ανατομίας, ή όταν η φλεγμονή (χολοκυστίτιδα) έχει αλλάξει την ανατομία της περιοχής. Η κάκωση των ηπατικών χολαγγείων ή αρτηριών αποτελεί σημαντική επιπλοκή που χρειάζεται πολλαπλές διορθωτικές επεμβάσεις και μακρά νοσηλεία.

Αντίθετα, η πλέον σύγχρονη και απόλυτα ασφαλής λαπαροσκοπική τεχνική αφαίρεσης χοληδόχου κύστης ονομάζεται “Critical View of Safety” ή αλλιώς CVS. Η τεχνική CVS θέτει ως προαπαιτούμενο την πλήρη αναγνώριση όλων των ανατομικών δομών κοντά στην χοληδόχο κύστη ΠΡΙΝ την αφαίρεση του ίδιου του οργάνου. Συνεπώς το CVS παρέχει απόλυτη ασφάλεια ώστε κανείς ασθενής να μην υποστεί χειρουργική επιπλοκή κάκωσης ηπατικού χολαγγείου ή αρτηρίας.

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της τεχνικής “Critical View of Safety”;

Όπως προαναφέρθηκε, χάρη στο CVS αποφεύγονται απολύτως οι χειρουργικές επιπλοκές και η επέμβαση είναι 100% ασφαλής για όλους. Λόγω της ενδελεχούς αναγνώρισης της εξω-ηπατικής ανατομίας το CVS προφυλάσσει τον χειρουργό (πιο συγκεκριμένα προφυλάσσει τον ασθενή) από «κακοτοπιές» αφού οι ανατομικές παραλλαγές ή η φλεγμονή ενέχουν τον σοβαρό κίνδυνο ο χειρουργός να καταστρέψει ανατομικές δομές που είναι απαραίτητες για την λειτουργία του ήπατος. Η κοινότυπη λαπαροσκοπική τεχνική “infundibular” είναι βέβαια επιτυχής στο 99% των περιπτώσεων, αλλά το 1% των ασθενών θα έχει σοβαρά προβλήματα με πολλαπλές επεμβάσεις, νοσηλείες, και λοιμώξεις για μήνες ή και χρόνια.

Χάρη στην πλήρη τεχνική ασφάλεια που προσφέρει το CVS, η λαπαροσκοπική αφαίρεση της χολής μπορεί να γίνει και ως χειρουργείο μίας ημέρας (one day clinic – O.D.C.).

Αφού η λαπαροσκοπική αφαίρεση χοληδόχου κύστης με Critical View of Safety εκμηδενίζει τις χειρουργικές επιπλοκές, γιατί ακόμα επικρατεί η κοινότυπη λαπαροσκοπική μέθοδος;

Το CVS είναι η πλέον εκλεπτυσμένη χειρουργική τεχνική κατά την οποία ο χειρουργός πρέπει να διερευνήσει πρώτα την ανατομία γύρω από την χοληδόχο κύστη και μετά να αφαιρέσει το όργανο. Συνεπώς, το CVS χρειάζεται λαπαροσκοπική εκπαίδευση κορυφής λόγω της υψηλής τεχνικής απαίτησης για να πραγματοποιηθεί, ειδικά σε περίπτωση φλεγμονής ή ανατομικής παραλλαγής. Επίσης απαιτεί λεπτομερέστατη γνώση της ανατομίας. Αντίθετα, η κοινότυπη μέθοδος μπορεί να εκτελεσθεί από όλους γιατί είναι ιδιαίτερα απλή. Στην κοινότυπη λαπαροσκοπική ο χειρουργός εστιάζεται μόνο στην χοληδόχο κύστη “αδιαφορώντας” για τα πέριξ ανατομικά στοιχεία τα οποία όμως είναι πολύ σημαντικά για την λειτουργία του ήπατος.

Είναι εφικτό να διαδοθεί το CVS σε περισσότερους γενικούς χειρουργούς;

Αυτό θα ήταν ευχάριστο γιατί έτσι θα μηδενίζονταν οι σοβαρές κακώσεις χολαγγείων ή ηπατικών αρτηριών μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Δυστυχώς, η υψηλή κατάρτιση που απαιτεί το CVS σε συνδυασμό με την υπερβολική απλότητα της κοινότυπης μεθόδου καθιστούν την τελευταία πιο “ελκυστική” για σχεδόν όλους χειρουργούς. Ο ίδιος ο καθηγητής Steven Strasberg (χειρουργός ήπατος-χολής-χοληφόρων) που εισήγαγε το CVS δίνει την γλαφυρή εξήγηση ότι το ποσοστό (1%) για σοβαρές επιπλοκές θεωρείται ικανοποιητικά πολύ μικρό από τον κοινό χειρουργό ώστε να μπεί στην διαδικασία μιας πιο λεπτομερούς και απαιτητικής επέμβασης. Με άλλα λόγια, όποιος ακολουθεί την κοινότυπη μέθοδο δίδει μία αντίθετη ερμηνεία, ότι 99 στους 100 ασθενείς που χειρουργεί πάνε καλά.

Η δική μας οπτική ακολουθεί το παράδειγμα του πρωτοπόρου κ. Strasberg: ο σύγχρονος ασθενής απαιτεί και έχει δικαίωμα για μία απολύτως ασφαλή επέμβαση χωρίς φόβο για κάκωση χολαγγείων ή ηπατικών αρτηριών. Η ασφαλής λύση είναι η πραγματοποίηση του CVS σε κάθε περιστατικό, ακόμα και στις περιπτώσεις με «εύκολη» ανατομία.

Ποιες είναι οι εκπαιδευτικές δράσεις του ιατρείου σας για την διάδοση του CVS;

Έχουμε εκπαιδεύσει δεκάδες νέους χειρουργούς στο CVS κυρίως στην Φινλανδία και την Ολλανδία, χώρες οι οποίες είναι πρωτοπόρες και δεκτικές στις νέες τεχνικές. Επίσης παρουσιάζουμε σε τακτά διαστήματα την τεχνική ως προσκεκλημένος ομιλητής σε διεθνή συνέδρια υψηλού κύρους όπως για παράδειγμα στο συνέδριο της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Χειρουργικής Πεπτικού (European Digestive Surgery – EDS) και στο προσεχές συνέδριο της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ενδοσκοπικής Χειρουργικής (European Association of Endoscopic Surgery – EAES) στις οποίες είμαστε μέλος. Σαφώς δίνουμε ομιλίες και σε τοπικό επίπεδο όπως για παράδειγμα στα εκπαιδευτικά σεμινάρια του νοσοκομείου Metropolitan General, όπου πραγματοποιούμε την μέθοδο CVS με τεχνολογία 3D. Στις παρουσιάσεις μας έχουμε ενσωματώσει χειρουργικά video από ασθενείς μας με σοβαρή φλεγμονή και πολύ απαιτητικές παραλλαγές της ανατομίας τους. Το ιατρείο μας υποστηρίζει ένθερμα τις προσπάθειες των καθηγητών Steven Strasberg και Michael Brunt και της Αμερικανικής Εταιρείας Ενδοσκοπικής Χειρουργικής (SAGES) για την παγκόσμια διάδοση της απόλυτα ασφαλούς λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής “Safe Cholecystectomy Program” (https://www.sages.org/safe-cholecystectomy-program/).

Τί ιδιαίτερο πρέπει να γνωρίζει ο ασθενής που ενδιαφέρεται για αφαίρεση της χοληδόχου κύστης;

Η αφαίρεση χολής είναι από τις πιο συχνές επεμβάσεις. Το ιατρείο μας πάντα ενημερώνει τον ασθενή για τα οφέλη του CVS και εφαρμόζουμε την τεχνική ασφαλούς χολοκυστεκτομής σε όλους τους ασθενείς μας.

Επίσης εστιάζουμε στην αυτούσια αφαίρεση του οργάνου, το οποίο και αυτό απαιτεί υψηλή λαπαροσκοπική δεξιότητα. Αυτούσια αφαίρεση σημαίνει η ολική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης χωρίς να «ανοιξει» το όργανο κατά τους χειρουργικούς χειρισμούς και να χυθεί χολή και πέτρες εντός του σώματος ώστε να αποφευχθούν λοιμώξεις και άλλα προβλήματα. Θεωρούμε ότι μόνο η υπερεξειδίκευση εξασφαλίζει μία άρτια επέμβαση με CVS με αυτούσια αφαίρεση της χολής.

Γιατί σε εμάς;

Ο χειρουργός Αριστοτέλης Κεχαγιάς MD PhD FACS είναι κάτοχος δύο τίτλων ειδικότητας με υπερεξειδίκευση στις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές. Έχει επιτελέσει πλήθος επεμβάσεων σε μεγάλα νοσοκομεία του εξωτερικού. Έχει εκπαιδεύσει δεκάδες νέους αλλά και έμπειρους χειρουργούς στην τεχνική ασφαλούς λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής “Critical View of Safety” κυρίως στην Φινλανδία και την Ολλανδία, τονίζοντας την σημασία της άρτιας αφαίρεσης του οργάνου. Η υψηλή κατάρτιση και η προσωπική επιστημονική έρευνα του Dr.Κεχαγιά είναι αναγνωρισμένη διεθνώς και καλείται ανά τακτά διαστήματα σε κορυφαία διεθνή συνέδρια για παρουσίαση ομιλιών και εκπαιδευτικών χειρουργικών video για την ιδιαίτερη τεχνική της ασφαλούς αφαίρεσης της χοληδόχου κύστης με CVS. Ο Dr. Κεχαγιάς χειρουργεί σε ιδιωτικά νοσοκομεία των Αθηνών με τη χρήση της λαπαροσκοπικής τεχνολογίας 3D.