Παθήσεις επινεφριδίων

Τι είναι τα επινεφρίδια και ποιες οι κύριες λειτουργίες τους:

Τα επινεφρίδια είναι δύο μικροί ενδοκρινείς αδένες που εντοπίζονται στο πιο πίσω μέρος της κοιλίας, επάνω από τους νεφρούς, σε μια ανατομική περιοχή που ονομάζεται “Οπίσθιο Οπισθοπεριτόναιο”. Δηλαδή τα επινεφρίδια είναι (οπίσθια) οπισθοπεριτοναϊκά όργανα.  Κάθε φυσιολογικό επινεφρίδιο έχει βάρος μόλις 4-5 γραμμάρια και αποτελείται από δύο ανατομικά και λειτουργικά τμήματα: τον φλοιό και τον μυελό.

Τα επινεφρίδια παράγουν σημαντικές ορμόνες που είναι απαραίτητες για την λειτουργία του οργανισμού, όπως η αλδοστερόνη, η κορτιζόλη, η αδρεναλίνη και η νόραδρεναλίνη (κατεχολαμίνες), ενώ συμβάλλουν και στην παραγωγή ορμονών του φύλου όπως τα ανδρογόνα και τα οιστρογόνα. Επομένως, από την ομαλή ενδοκρινική δραστηριότητα των επινεφριδίων εξαρτώνται οι εξής ζωτικές λειτουργίες:

• Ρύθμιση αρτηριακής πίεσης
• Ομοιόσταση υγρών και ηλεκτρολυτών
• Έλεγχος του μεταβολισμού
• Ανοσολογική επάρκεια, αντίδραση οργανισμού στις λοιμώξεις
• Απόκριση στο οξύ και χρόνιο στρες
• Ζωντάνια, ευθυμία
• Γενική υγεία εγκεφάλου και μυοσκελετικού συστήματος

Η φυσιολογική λειτουργία των επινεφριδίων είναι απαραίτητη για την γενική ομοιόσταση του οργανισμού. Παθολογίες όπως αδενώματα, υπερπλασία, φαιοχρωμοκύττωμα, ή καρκίνος επινεφριδίου επηρεάζουν σημαντικά τις ορμονικές ισορροπίες και απαιτούν ειδική χειρουργική αντιμετώπιση.

Η χειρουργική επινεφριδίων αντιμετωπίζει λειτουργικές παθήσεις των αδένων (αδενώματα με υπερέκκριση ορμονών), ή μη λειτουργικές παθήσεις όπως ο καρκίνος ή όπως τα τυχαιώματα επινεφριδίου (αδενώματα χωρίς έκκριση ορμονών), δηλαδή τα αδενώματα (ογκίδια) στα οποία δεν μπορεί να αποκλειστεί η ύπαρξη καρκίνου χωρίς πλήρη ιστολογική εξέταση.

Παθήσεις επινεφριδίων – Πότε απαιτείται χειρουργική αφαίρεση

Η χειρουργική των επινεφριδίων (επινεφριδεκτομή) χρειάζεται όταν βρεθούν λειτουργικά ή μη λειτουργικά αδενώματα (όγκοι ή ογκίδια) των επινεφριδικών αδένων, και σε επιλεγμένα εξειδικευμένα κέντρα παγκοσμίως πραγματοποιείται με την Οπισθοπεριτοναϊκή Μέθοδο 3 μικρών οπών (PRA).

Η ένδειξη για χειρουργική παρέμβαση τίθεται στις εξής περιπτώσεις:

Α) Στα Λειτουργικά Αδενώματα τα οποία προξενούν υπερέκκριση ορμονών ανεξάρτητα από τις ανάγκες του οργανισμού, όπως:

• Αλδοστερόνη (π.χ. πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός – σύνδρομο Conn)
• Κορτιζόλη (π.χ. σύνδρομο Cushing)
• Κατεχολαμίνες (π.χ. φαιοχρωμοκύττωμα)
• Αδενώματα με ανεξέλεγκτη έκκριση ορμονών φύλου (οιστρογόνα, ανδρογόνα

Γενικά, τα αδενώματα που προξενούν ορμονική απορρύθμιση του οργανισμού έχουν ένα ευρύ φάσμα δυσλειτουργιών που περιλαμβάνουν διάφορα από τα εξής: υπέρταση ή υπερτασικά επεισόδια, αδυναμία, ταχυκαρδία, παχυσαρκία, κατακράτηση υγρών & αλάτων, ευπάθεια στις λοιμώξεις, άγχος, νευρικότητα, μυαλγίες, και σε απώτερο στάδιο βαλβιδοπάθεια, καρδιοπάθεια, αυξημένη πιθανότητα εγκεφαλικού ή εμφράγματος, και γενικά χαμηλότερη διάρκεια ζωής με μικρότερη ποιότητα.

Β) Σε Μη Λειτουργικούς Όγκους ή Αδενώματα του επινεφριδίου όπου δεν παρατηρείται υπερέκκριση ορμονών, αλλά η φύση του όγκου προκαλεί διαγνωστική αμφιβολία ή/και ογκολογική ανησυχία, ειδικά όταν υπάρχει προδιάθεση (πχ συγγενής που έχει αναπτύξει καρκίνο). Αυτές μπορεί να είναι:

• Τυχαιώματα επινεφριδίου (adrenal incidentalomas), τα οποία εντοπίζονται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο και δεν παρουσιάζουν σαφή λειτουργικότητα, ειδικά εάν είναι από 4 εκατοστά και άνω
• Αδενώματα μικρότερα από 4 εκατοστά αλλά ασαφούς χαρακτήρα στις απεικονίσεις (αξονική, μαγνητική), στα οποία δεν μπορεί να αποκλειστεί κακοήθεια χωρίς πλήρη ιστολογική εκτίμηση
• Μεταστατικός Καρκίνος Επινεφριδίου (οποιοδήποτε ογκίδιο εμφανίζεται σε ασθενή που είχε/έχει άλλον καρκίνο πρέπει να αφαιρείται για ιστολογική εξέταση)
• Πρωτοπαθής καρκίνος του επινεφριδίου

Γενικά, στις όποιες διφορούμενες περιστάσεις η επινεφριδεκτομή αποτελεί τη μόνη δυνατότητα οριστικής διάγνωσης και θεραπείας σε περιπτώσεις όπου ο ορμονολογικός ή ακτινολογικός έλεγχος δεν επαρκεί για να διασαφηνίσει τη φύση της βλάβης.

Η πιο σύγχρονη μέθοδος επέμβασης επινεφριδίου είναι η Ρομποτική ή Ελάχιστα Επεμβατική Οπίσθοπεριτοναϊκή Επινεφριδεκτομή 3 μικρών οπών (PRA). H PRA έχει το ελάχιστο δυνατόν τραύμα με άμεση αποκατάσταση και σύντομη νοσηλεία 24 ωρών, και υψηλό προφίλ ασφάλειας σε σχέση με την λαπαροσκοπική και την ανοικτή επινεφριδεκτομή. Απαιτεί υψηλή ειδίκευση και δεξιότητα και πραγματοποιείται σε ελάχιστα κέντρα παγκοσμίως, με το δικό μας σε προέχοντα ρόλο.

Λειτουργικοί Όγκοι Του Επινεφρίδιου (Αλδοστερόνωμα, Φαιοχρωμοκύττωμα, Cushing, λοιπά)

Πολλές παθήσεις οφείλονται σε λειτουργικά αδενώματα των επινεφριδίων, τα οποία είναι ογκίδια (όζοι) που υπερλειτουργούν, δηλαδή παράγουν υπερβολική ποσότητα ορμονών σε σύγκριση με το φυσιολογικό, όπως για παράδειγμα:

Αλδοστερόνωμα

Το αλδοστερόνωμα είναι αδένωμα του επινεφριδίου που υπερεκκρίνει αλδοστερόνη (μία στεροειδή ορμόνη της κατηγορίας των αλατοκορτικοστεροειδών η οποία ρυθμίζει την αρτηριακή πίεση μέσω της κατακράτησης νατρίου) και προξενεί υπερνατριαιμία με συνέπεια την κατακράτηση υγρών στο σώμα και αύξηση της αρτηριακής διαστολικής και συστολικής πίεσης (υπέρταση). Η πάθηση αυτή ονομάζεται πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός ή σύνδρομο Conn. Η υπερπαραγωγή αλδοστερόνης προκαλεί επίσης αποβολή καλίου από τα ούρα ώστε συνήθως το κάλιο στο αίμα να βρίσκεται σε χαμηλό επίπεδο ή στα κατώτερα φυσιολογικά επίπεδα. Όταν ένας ασθενής διαγιγνώσκεται με υπέρταση πρέπει παντα να διερευνάται η πιθανότητα ύπαρξης πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού.  Το αλδοστερόνωμα είναι η πραγματική αιτία υπέρτασης στο 10-12% των ασθενών αλλά συχνά παραβλέπεται επειδή δεν γίνονται οι απαραίτητες ειδικές εξετάσεις. Ιδιαίτερη υποψία πρέπει να υπάρχει όταν η υπέρταση παρουσιάζεται σε νεαρή ηλικία ή όταν χρειάζεται συνδυασμός 3 ή περισσοτέρων αντιυπερτασικών φαρμάκων. Συνέπεια της υπέρτασης είναι το έμφραγμα του μυοκαρδίου, το εγκεφαλικό επεισόδιο, η καρδιακή βαλβιδοπάθεια, και η καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια. Συνεπώς, καθυστέρηση στη διάγνωση του αλδοστερονώματος προξενεί σταδιακή επιδείνωση στα καρδιαγγειακό σύστημα με μόνιμες συνέπειες. Γενικά η ύπαρξη υπέρτασης σε συνδυασμό με χαμηλό κάλιο στο αίμα – ή κάλιο στα κατώτερα φυσιολογικά επίπεδα – θέτει την υποψία αλδοστερονώματος, οπότε δεν θα πρέπει να καθυστερήσει η παραπομπή σε χειρουργό.

Ο υπεραλδοστερονισμός (σύνδρομο Conn) που οφείλεται σε αδένωμα επινεφριδίου πρέπει πάντα να αντιμετωπίζεται χειρουργικά με αφαίρεση του επινεφριδίου ή με αφαίρεση του αδενώματος μόνο και διατήρηση του λοιπού επινεφριδικού ιστού (adrenal sparing surgery). Η αντιμετώπιση του αλδοστερονώματος με φάρμακα αντενδείκνυται αφού έχει σαφώς κατώτερα αποτελέσματα από το χειρουργείο για την αντιμετώπιση της υπέρτασης, με επιπλέον μειονέκτημα την ανάπτυξη γυναικομαστίας και οστεοπόρωσης από τα φάρμακα. Η φαρμακολογική θεραπεία έχει ρόλο μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις όπου ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός δεν οφείλεται σε  αδένωμα (αλδοστερόνωμα), αλλά σε υπερπλασία του ιστού και των δύο επινεφριδίων χωρίς οζίδιο. Σε αρκετά αδενώματα επινεφριδίου σε υπερτασικό ασθενή η αλδοστερόνη είναι φυσιολογική τη στιγμή αιμοληψίας στα πρώτα έτη της νόσου, οπότε χρειάζεται εξειδικευμένη εκτίμηση ώστε να θεραπευθεί εν τη γεννέσει του το αλδοστερόνωμα.

Συμπερασματικά, η χειρουργική αφαίρεση του αλδοστερονώματος διορθώνει μόνιμα την αιτία υπερέκκρισης της αλδοστερόνης με όφελος την πλήρη διακοπή των αντιυπερτασικών φαρμάκων ή τη σημαντική ελάττωση της χρήσης τους. Μετά την αφαίρεση του αλδοστερονώματος η έκκριση αλδοστερόνης διατηρείται σε φυσιολογικό επίπεδο χάρη στη λειτουργία του άλλου επινεφριδίου. Εάν δεν αφαιρεθεί το αλδοστερόνωμα υπάρχει σταδιακή επιδείνωση του καρδιαγγειακού συστήματος και των βαλβίδων, με σταδιακή πτώση της ποιότητας ζωής και πρόωρο θάνατο.

Φαιοχρωμοκύττωμα

Το φαιοχρωμοκύττωμα είναι όγκος του επινεφριδίου (λειτουργικό αδένωμα) ο οποίος προκαλεί υπερπαραγωγή αδρεναλίνης (ή και νοραδρεναλίνης). Η αδρεναλίνη είναι ορμόνη η οποία ανήκει στην ομάδα των μετανεφρίνων (κατεχολαμίνες) και εκκρίνεται ως αντίδραση του οργανισμού στο στρες με σκοπό να αυξήσει την αρτηριακή πίεση και τον ρυθμό των καρδιακών σφύξεων. Η μη ελεγχόμενη υπερέκκριση αδρεναλίνης από το φαιοχρωμοκύττωμα έχει σαν συνέπεια την υψηλή αρτηριακή πίεση (υπέρταση), επεισόδια υπερτασικών κρίσεων με κεφαλαλγίες, ταχυπαλμία και εφίδρωση, πόνο στο στήθος ή στην κοιλιά, ανησυχία, αγχώδεις διαταραχές, ευερεθιστότητα, τρέμουλο, και ωχρή όψη. Τα επεισόδια αυτά είναι παροξυσμικά, δηλαδή συμβαίνουν απροειδοποίητα σε τυχαία στιγμή ή σε καταστάσεις στρες όπως η συναισθηματική φόρτιση και το άγχος, η σωματική δραστηριότητα, μία άλλη πάθηση, η μετά από λήψη τροφών (τυρί, μπύρα, οίνος, κτλ). Η αρτηριακή πίεση μπορεί να είναι φυσιολογική μεταξύ των επεισοδίων τα οποία διαρκούν μεταξύ 15-60 λεπτών και συμβαίνουν μερικές φορές την εβδομάδα ή πιο σπάνια. Για αυτό το λόγο ασθενείς με συμπτώματα που ταιριάζουν σε φαιοχρωμοκύττωμα μπορεί να έχουν φυσιολογικό εργαστηριακό έλεγχο στα αρχικά στάδια της νόσου, οπότε είναι δέον να πραγματοποιείται αξονική τομογραφία επινεφριδίων για τον έλεγχο αδενώματος και για να επιταχυνθεί η διάγνωση της νόσου.

Πρέπει να σημειωθεί ότι τα φαιοχρωμοκυττώματα μπορεί να είναι κακοήθη (καρκίνος) στο 10% των περιπτώσεων, και να σχετίζονται με διάφορα σύνδρομα (σύνδρομο MEN2, νευροϊνωμάτωση NF-1, νόσος Von Hippel-Lindau). Το φαιοχρωμοκύττωμα πρέπει να αντιμετωπίζεται με αφαίρεση του επινεφριδίου. Επίσης, χειρουργική αφαίρεση χρειάζονται και τα παραγαγγλιώματα που είναι όγκοι με παρόμοια βιοχημική συμπεριφορά με τα φαιοχρωμοκυττώματα και βρίσκονται κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης ή σε άλλα σημεία του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου.

Συμπερασματικά, τα φαιοχρωμοκυττώματα πρέπει να χειρουργούνται για την θεραπεία των καρδιαγγειακών συμπτωμάτων τα οποία σταδιακά μειώνουν το προσδόκιμο και ποιότητα ζωής (αυξημένη πιθανότητα εμφραγμάτων, εγκεφαλικών, βαλβιδοπάθειας, κα) καθώς και για την πιθανότητα κακοήθειας. Η επέμβαση είναι σημαντική επειδή ακόμη και μια τυχαία ριπή παροξυσμικής ταχυκαρδίας θα μπορούσε εν δυνάμει να οδηγήσει και σε θανάσιμη ταχυαρρυθμία.

Σύνδρομο Cushing

Το επινεφριδικό αδένωμα με αυτόνομη υπερέκκριση κορτιζόλης είναι συχνή αιτία του συνδρόμου Cushing. Κατά το ενδογενές σύνδρομο Cushing υπερπαράγεται κορτιζόλη ( σημαντική ορμόνη για πολλές λειτουργίες του οργανισμού) από ένα επινεφριδικό αδένωμα. Το αποτέλεσμα είναι πολύ παρόμοιο με αυτό κάποιου ασθενούς ο οποίος λαμβάνει εξωγενή κορτιζόνη σε φαρμακευτική μορφή. Η υπερβολική έκκριση κορτιζόλης προξενεί μια σειρά από προβλήματα τα οποία επιδεινώνονται σταδιακά με την πάροδο του χρόνου: αύξηση βάρους και εναπόθεση λίπους στον κορμό, τον λαιμό, τον αυχένα, και το πρόσωπο (στρογγυλεμένο “σεληνοειδές” πρόσωπο), ενώ τα άκρα παραμένουν λεπτά, καθώς και επίσης λιπαρότητα στο δέρμα, ακμή, λέπτυνση των μαλλιών, απώλεια μυϊκής μάζας, οστεοπόρωση, σακχαρώδη διαβήτη, αρτηριακή υπέρταση, γαστρίτιδα ή έλκος στομάχου, ψυχολογικές διαταραχές (κατάθλιψη, οξυθυμία, αϋπνία, απώλεια συναισθηματικού ελέγχου), καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος με συχνές λοιμώξεις (όπως οι λοιμώξεις αναπνευστικού, δέρματος, ουροποιητικού, αποστήματα, κτλ), ινομυαλγία και μυοσκελετικά άλγη, και δυσχέρεια στην επούλωση πληγών ή τραυμάτων.

Στις γυναίκες μπορεί να παρατηρηθούν τριχοφυΐα (δασυτριχισμός) και διαταραχές ή διακοπή στην έμμηνο ρύση. Το ενδογενές σύνδρομο Cushing αντιμετωπίζεται με αφαίρεση του επινεφριδίου που φέρει το αδένωμα. Στη λιγότερο συχνή περίπτωση ύπαρξης οζώδους υπερπλασίας και στα δύο επινεφρίδια χρειάζεται αφαίρεση και των δύο αδένων ή του πιο μεγάλου. Πρέπει να σημειωθεί ότι η επινεφριδεκτομή μπορεί να βελτιώσει τη γονιμότητα σε γυναίκες με υπερπλασία των επινεφριδίων.

Ασθενείς με σύνδρομο Cushing έχουν αισθητά χαμηλότερη ποιότητα και διάρκεια ζωής, και αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών και εγκεφαλικών παθήσεων, εάν δεν θεραπευθούν. Τέλος, υπάρχει ένα είδος συνδρόμου (MACCS Syndrome) στο οποίο δεν γίνεται καταγραφή από το εργαστήριο της υπερέκκρισης κορτιζόλης από το αδένωμα επινεφριδίου αλλά αυτή συμβαίνει σε τυχαίες στιγμές της ημέρας, πάλι με επακόλουθο αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο (υποκλινικό Cushing, το οποίο θεραπεύεται με επέμβαση).

Σπάνια αδενώματα τα οποία εκκρίνουν ορμόνες του φύλου

Σπάνια αδενώματα τα οποία εκκρίνουν ορμόνες του φύλου χρήζουν επίσης χειρουργικής αντιμετώπισης. Για παράδειγμα η υπερέκκριση ανδρογόνων μπορεί να αναπτύξει εν μέρη αρρενωπά χαρακτηριστικά σε γυναίκα ασθενή (πχ. τριχοφυΐα, ανδρογεννητικό σύνδρομο, αρρενωπότητα φωνής), ή η υπερέκκριση οιστρογόνων γυναικομαστία στον άνδρα.

Ο πρωτοπαθής καρκίνος των επινεφριδίων μπορεί επίσης σε κάποιες περιπτώσεις να είναι λειτουργικός με αυτόνομη έκκριση ορμονών όπως η αλδοστερόνη, και η κορτιζόλη, ή οι ορμόνες φύλου.

Μη Λειτουργικοί Όγκοι Του Επινεφρίδιου (Αδενώματα, Τυχαιώματα)

Χειρουργική αντιμετώπιση χρειάζονται και πολλές παθήσεις των επινεφριδίων στις οποίες η παραγωγή και έκκριση ορμονών είναι φυσιολογική παρά την τυχαία ύπαρξη κάποιου αδενώματος (ογκιδίου) στο επινεφρίδιο. Τα “μη λειτουργικά” αδενώματα (δηλαδή δεν παράγουν ορμόνες) ονομάζονται “τυχαιώματα” ακριβώς επειδή ανευρίσκονται σε τυχαίο απεικονιστικό έλεγχο για κάποια άλλη αιτία (πχ. αξονική κοιλίας για κολικό νεφρού, για σκωληκοειδίτιδα, ή για άλλη οξεία πάθηση της κοιλιάς, ή αξονική θώρακα για παθήσεις πνευμόνων).

Μη Λειτουργικό Αδένωμα Επινεφριδίου (“Τυχαίωμα”)

Το αδένωμα επινεφριδίου (αλλιώς “οζίδιο”, “όζος”, ή “τυχαίωμα”) χρειάζεται χειρουργική αφαίρεση όταν έχει μεγάλες διαστάσεις, όταν αυξηθεί το μέγεθος σε απεικονιστικό επανέλεγχο, ή αν είναι μικρό αλλά έχει κάποια χαρακτηριστικά στην αξονική (ή μαγνητική) που θέτουν την υποψία κακοήθειας (καρκίνου).

Είναι γνωστό ότι όσο πιο μεγάλο είναι ένα τυχαίωμα τοσο αυξάνει η πιθανότητα κακοήθειας. Σύμφωνα με την εξειδικευμένη Κλινική Χειρουργικής Ενδοκρινών Αδένων του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου MD Anderson Cancer Center των Ηνωμένων Πολιτειών Αμερικής αδενώματα μικρότερα των 3 εκατοστών έχουν 2-3% πιθανότητα για καρκίνο, ενώ αδενώματα 6 εκατοστών και πάνω έχουν τουλάχιστον 25% πιθανότητα καρκίνου. Δηλαδή οι απεικονίσεις (αξονική, μαγνητική) δεν μπορούν να αποκλείσουν με σιγουριά την πιθανότητα κακοήθειας σε κανένα αδένωμα, αλλά αυτή η πιθανότητα αυξάνεται ιδιαίτερα όταν το αδένωμα είναι 4 εκατοστών ή μεγαλύτερο. Ως εκ τούτου όλα τα αδενώματα 4 εκατοστών και άνω πρέπει πάντα να αφαιρούνται σύμφωνα με τις έγκυρες οδηγίες του Αμερικανικού Συλλόγου Ενδοκρινολόγων (AACE), του Αμερικανικού Συλλόγου Χειρουργών Ενδοκρινών Αδένων (AAES), καθώς και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ενδοκρινολογίας (ESE), με στόχο την πρόληψη ή την θεραπεία καρκίνου. Επίσης, αδενώματα μικρότερα των 3-4 εκατοστών χειρουργούνται σε περίπτωση ύποπτης μορφολογίας για καρκίνο στην αξονική τομογραφία ή εάν παρουσιάζουν 20% αύξηση στις διαστάσεις τους σε επανέλεγχο με αξονική (πχ. εάν ένα αδένωμα 2 εκατοστών μετράται στα 2,4 εκατοστά σε επομενες αξονικές).

Η απεικόνιση (αξονική ή μαγνητική) μικρών αδενώματων πρέπει να πραγματοποιείται με εξειδικευμένο πρωτόκολλο διερεύνησης επινεφριδίων (δηλαδή ειδικές παράμετροι λήψης εικόνων και έγχυσης ενδοφλέβιου σκιαγραφικού) και χρειάζεται εμπειρία για την ακτινολογική ερμηνεία των εικόνων. Η μή εξειδικευμένη αξονική δεν αρκεί επειδή παρέχει ελλιπείς πληροφορίες. Το εξειδικευμένο πόρισμα πρέπει πάντα να αναφέρει την πυκνότητα, τον χρόνο έκπλυσης του σκιαγραφικού, την ομοιογένεια/ανομοιογένεια, και την ασάφεια των ορίων ενός μικρού αδενώματος ώστε να εκτιμηθεί η πιθανότητα κακοήθειας. Οι απεικονίσεις δεν μπορούν να αποφανθούν εάν ένα αδένωμα είναι λειτουργικό (εκκρίνει ορμόνες) ή όχι. Επιπλέον, έχει παρατηρηθεί ότι οι διαστάσεις του αδενώματος υποεκτιμούνται από ειδικό ακτινολόγο που όμως δεν είναι εξειδικευμένος στην ερμηνεία εικόνων του συγκεκριμένου οργάνου. Προκειμένου να εξασφαλισθεί έγκυρη διάγνωση, όλες οι απεικονίσεις που αφορούν το επινεφρίδιο χρειάζονται δεύτερη γνώμη (second opinion), δηλαδή πρέπει να γίνεται εκτίμησή τους από εξειδικευμένο χειρουργό επινεφριδίων και ακτινολόγο συγχρόνως σε συμβουλευτικό πλαίσιο (expert opinion). Στο ιατρείο μας κάνουμε επανεκτίμηση των εικόνων των απεικονίσεων με ειδικό ακτινολογικό πρόγραμμα υπολογίζοντας με ακρίβεια και τις 3 διαστάσεις του όγκου.

Αδενώματα μικρότερα των 3-4 εκατοστών χωρίς ύποπτα στοιχεία στην αξονική πρέπει να παρακολουθούνται με καινούρια αξονική (ή μαγνητική) τομογραφία επινεφριδίων μετά από 6 μήνες και μετά ετησίως για τα επόμενα δύο έτη σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες των Ηνωμένων Πολιτειών (AACE και AAES) και της Κορέας (Korean Endocrine Society). Οι ορμονολογικές εξετάσεις πρέπει να επαναλαμβάνονται ετησίως για 5 έτη γιατί συχνά μπορεί να μετρηθούν ως φυσιολογικές (παρουσιάζουν διακύμανση ανάλογα με την ημέρα, την ώρα, και την παρουσία στρές ή ηρεμίας), ενώ με την πάροδο του χρόνου σταδιακά μπορεί να αυξηθούν.

Από την εμπειρία μας, αρκετά «μη λειτουργικά» αδενώματα επινεφριδίου έχουν στην πραγματικότητα λανθάνουσα υπερέκκριση ορμονών την οποία το εργαστήριο αποτυγχάνει να καταγράψει. Σε πολλούς ασθενείς με «μη λειτουργικά» αδενώματα τα οποία αφαιρούμε παρατηρείται βελτίωση της υπέρτασης, ευκολότερη απώλεια βάρους, βελτίωση μεταβολισμού, κτλ.

Συμπερασματικά, σε χώρες με ανεπτυγμένο επίπεδο χειρουργικής επινεφριδίων – όπως η Φινλανδία, η Ολλανδία, και οι Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής – συστήνεται ανεξαιρέτως η χειρουργική αφαίρεση οποιουδήποτε αδενώματος 4 εκατοστών ή μεγαλύτερου λόγω πιθανότητας κακοήθειας, ανεξάρτητα από τα ευρήματα της αξονικής  (στο MD Anderson Cancer Center το όριο για αφαίρεση οποιουδήποτε αδενώματος είναι από τα 3 εκ. και άνω). Όγκοι μικρότεροι των 4 εκατοστών πρέπει να αφαιρούνται εφόσον παρατηρηθούν ύποπτα ακτινολογικά χαρακτηριστικά σε εξειδικευμένες απεικονίσεις ή αύξηση διαστάσεων. Η αφαίρεση πρέπει να πραγματοποιείται από ειδικό χειρουργό χωρίς διάσπαση του ογκιδίου κατά τους χειρουργικούς χειρισμούς ώστε να μην υπάρχει κίνδυνος διασποράς (πιθανών) καρκινικών κυττάρων στο χειρουργικό πεδίο.

Τέλος, μόνο η ιστολογική εξέταση μετά το χειρουργείο μπορεί να αποφανθεί με 100% βεβαιότητα εάν υπάρχει κακοήθεια ή όχι σε κάποιο αδένωμα επινεφριδίου, όποιο μέγεθος και αν έχει αυτό.

Για “Συχνές Ερωτήσεις – Απαντήσεις” σχετικά με μη λειτουργικό αδένωμα επινεφριδίου πατήστε εδώ.

Καρκίνος Επινεφριδίου

Τέλος, χειρουργική αντιμετώπιση απαιτεί και ο καρκίνος του επινεφριδίου. Ο καρκίνος μπορεί να είναι πρωτοπαθής, δηλαδή να προέρχεται από τα ίδια τα κύτταρα του επινεφριδίου, ή μεταστατικός εφόσον προέρχεται από καρκινικά κύτταρα άλλου οργάνου που μεταφέρθηκαν στο επινεφρίδιο μέσω του αίματος.

Ο πρωτοπαθής καρκίνος του επινεφριδίου είναι μία ιδιαίτερη κακοήθεια που χαρακτηρίζεται από υψηλή πιθανότητα τοπικής επέκτασης και απομακρυσμένων μεταστάσεων, εάν δεν αντιμετωπιστεί χειρουργικά έγκαιρα. Ο όγκος μπορεί να είναι λειτουργικός – με υπερέκκριση ορμονών όπως κορτιζόλη, αλδοστερόνη ή ανδρογόνα – ή μη λειτουργικός. Η διάγνωση γίνεται συνήθως με απεικονιστικό έλεγχο (CT/MRI) και επιβεβαιώνεται με ιστολογική εξέταση μετά από χειρουργική εκτομή. Γενικά, αδενώματα επινεφριδίου άνω των 4 εκατοστών πρέπει να αφαιρούνται, καθώς και εάν είναι μικρότερα αλλά υπάρχει αμφιβολία στην ακτινολογική τους εικόνα. Η έγκαιρη και ριζική χειρουργική αφαίρεση του πρωτοπαθούς καρκίνου επινεφριδίου είναι ο βασικός παράγοντας για την ίαση της νόσου. Η Κλινική μας, ως διεθνές κέντρο αναφοράς, πραγματοποιεί την ριζική επέμβαση με την ελάχιστα επεμβατική οπισθοπεριτοναϊκή μέθοδο 3 μικρών οπών (PRA).

Ο μεταστατικός καρκίνος επινεφριδίου έχει πλήρη τοπική ίαση με την ριζική PRA 3 μικρών οπών. Η μέθοδος είναι αναίμακτη με άμεση μετεγχειρητική αποκατάσταση, οπότε δεν καθυστερεί την χορήγηση κυτταροστατικής θεραπείας, εφόσον είναι αναγκαία, στην περίπτωση πρωτοπαθούς και μεταστατικού καρκίνου. Γενικά, μετάσταση στο επινεφρίδιο υποψιαζόμαστε σε οποιοδήποτε αδένωμα επινεφριδίου (μικρό ή μεγάλο) σε ασθενή που έχει θεραπευμένο ή μη καρκίνο σε άλλο όργανο (πνεύμονες, ορθό, παχύ έντερο, νεφροί, κτλ)

Μπορεί ο Καρκίνος Επινεφριδίου να αντιμετωπιστεί Ελάχιστα Επεμβατικά;

Βεβαίως. Στα περισσότερα κέντρα υπάρχει ακόμα η πεπερασμένη πεποίθηση ότι ο καρκίνος του επινεφριδίου πρέπει να αντιμετωπίζεται με ανοιχτό χειρουργείο ώστε “να αφαιρεθεί πλήρως”, ενώ πλήρως αφαιρείται ελάχιστα επεμβατικά. Αυτό οφείλεται πιθανώς στην έλλειψη γνώσης και εκπαίδευσης σε ελάχιστα επεμβατική χειρουργική του επινεφριδίου (γενικά σε χώρες με πληθυσμό της Ελλάδας – όπου η διερεύνηση νόσων του επινεφριδίου βρίσκεται ακόμη σε φάση ανάπτυξης – υπάρχουν μόνο μερικές δεκάδες περιστατικών επινεφριδεκτομής ετησίως για καρκίνο). Η δική μας εμπειρία περιλαμβάνει από τις μεγαλύτερες σειρές ασθενών στην Ευρώπη με προσκεκλημένες ομιλίες και παρουσιάσεις βίντεο σε διεθνή συνέδρια της ελάχιστα επεμβατικής μεθόδου της οπίσθιας οπισθοπεριτοναϊκής επινεφριδεκτομής 3 μικρών οπών (Posterior Retroperitoneoscopic Adrenalectomy, PRA). Σε έμπειρα χέρια η τεχνική PRA καθιστά εφικτή την ριζική αφαίρεση μεγάλων όγκων του επινεφριδίου χωρίς διάσπαση της επιφάνειας του οργάνου για αποφυγή της διασποράς καρκινικών κυττάρων στο χειρουργικό πεδίο, με όλα τα οφέλη του ελάχιστου τραύματος 3 μικρών οπών. Πλέον, σε κέντρα αναφοράς, η ανοικτή χειρουργική έχει θέση μόνο σε τεράστιους όγκους που διηθούν πολλαπλά γειτονικά όργανα.

Ελάχιστα Επεμβατική Ρομποτική Οπίσθια Οπισθοπεριτοναϊκή Επινεφριδεκτομή 3 Μικρών Οπών (Τεχνική PRA – Posterior Retroperitoneoscopic Adrenalectomy).

Η ελάχιστα επεμβατική οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή επινεφριδεκτομή (PRA) 3 μικρών οπών αποτελεί την πλέον ενδεδειγμένη και σύγχρονη τεχνική, κατά την οποία η εκτομή του επινεφριδίου πραγματοποιείται μέσω του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, χωρίς είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα.Η μέθοδος βασίζεται στη χρήση τριών μικρών τομών στην οσφυϊκή χώρα (περιοχή μέσης), μέσω των οποίων εισάγονται λαπαροσκοπικά εργαλεία και κάμερα 3D υψηλής ανάλυσης. Πλεονεκτεί σημαντικά καθώς προσφέρει ελάχιστο χρόνο ανάρρωσης, ελάχιστο έως καθόλου πόνο ενώ δεν απαιτείται, η μετακίνηση οργάνων σε αντίθεση με την λαπαροσκοπική ή την ανοικτή. Η λαπαροσκοπική και η ανοικτή επινεφριδεκτομή έχουν τομές μπροστά στην κοιλιά και πρέπει πρώτα να μετακινήσουν άσκοπα όλα τα κοιλιακά όργανα μέχρι να φθάσουν πίσω πίσω εκεί που βρίσκεται το επινεφρίδιο.

H PRA αποτελεί υπερεξειδίκευση  και απαιτεί υψηλού επιπέδου εκπαίδευση. Η κλινική μας διαθέτει υψηλή τεχνογνωσία όλων των μεθόδων αλλά εφαρμόζει την PRA λόγω των πολλαπλών πλεονεκτημάτων της. Η PRA πραγματοποιείται με Ρομποτική Τεχνολογία (Ρομποτική PRA) ή με Ελάχιστα Επεμβατικό Εξοπλισμό 3D (Ελάχιστα Επεμβατική PRA).

Η Κλινική μας έχει δημιουργήσει τροποποίηση της ήδη πρωτοπόρου PRA, την ελληνική ROSAM-PRA (inspired & performed by Dr.Kechagias) για την ριζική αφαίρεση πολύ μεγάλων όγκων επινεφριδίου (7-19 εκατοστά) αποφεύγοντας την ανοικτή ή την λαπαροσκοπική. Επίσης, έχουμε εισαγάγει νέα τεχνική 2 μικρών οπών “No Touch PRA” – inspired & performed by Dr. Kechagias, την πιο ελάχιστα επεμβατική μέθοδο παγκοσμίως, για όγκους επινεφριδίου έως 6-7 εκατοστά.

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της τεχνικής PRA σε σχέση με την κλασική λαπαροσκοπική μέθοδο;

Αυτή η μέθοδος, γνωστή και ως Ρομποτική ή Ελάχιστα Επεμβατική Οπισθοπεριτοναϊκή Χειρουργική Επινεφριδίου επιτρέπει την πρόσβαση στο επινεφρίδιο μέσω του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, αποφεύγοντας την είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα, γεγονός που μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών και επιταχύνει την ανάρρωση του ασθενούς.​

Επιπλέον, η χρήση τριών μικρών τομών στην οσφυϊκή χώρα ελαχιστοποιεί τον μετεγχειρητικό πόνο και τα αισθητικά ζητήματα, ενώ η αποφυγή διαταραχής των ενδοκοιλιακών οργάνων καθιστά τη διαδικασία ιδιαίτερα ασφαλή.

Σχηματική απεικόνιση των οργάνων της κοιλιάς με τον πρόσθιο κοιλιακό χώρο (περιτοναϊκή κοιλότητα) και την οπίσθια κοιλία (οπισθοπεριτοναϊκός χώρος). Τα επινεφρίδια (“Έψιλον”) είναι οπισθοπεριτοναϊκά όργανα στα πλαϊνά της σπονδυλικής στήλης. Η PRA (ελάχιστα επεμβατική οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή επινεφριδεκτομή) είναι η μόνη τεχνική με απευθείας προσπέλαση στο επινεφρίδιο.

Γιατί σε Εμάς

Ο Dr. Αριστοτέλης Κεχαγιάς MD PhD FACS έχει εκπαιδευτεί στις οπισθοπεριτοναϊκές τεχνικές στην Ολλανδία υπό των εγνωσμένων καθηγητών Menno Vriens και Inne Borel Rinkes (UMC University Hospital, Utrecht). Επί χρόνια ήταν ο μοναδικός χειρουργός που διενεργούσε επινεφριδεκτομή με την τεχνική PRA σε όλη την Φινλανδία (Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Τάμπερε), και κατ’ επέκταση σε όλη την Σκανδιναβία, με ειδικό σύστημα παραπομπής ασθενών από όλη την χώρα προκειμένου να υποβληθούν σε επέμβαση με την συγκεκριμένη μέθοδο. Ο Dr. Κεχαγιάς υπήρξε Διευθυντής του τμήματος Ελάχιστα Επεμβατικής Χειρουργικής Ενδοκρινών Αδένων του αντίστοιχου νοσοκομείου όπου έχει εκπαιδεύσει ειδικούς χειρουργούς στην τεχνική. Έχει εισαγάγει νέες οπισθοπεριτοναϊκές τεχνικές, όπως η ελληνική ROSAM-PRA, για την πλήρη και ριζική αφαίρεση όγκων με 3 μικρές οπές. Καλείται σε τακτά διαστήματα να παρουσιάζει εκπαιδευτικά βίντεο της τεχνικής από το προσωπικό του αρχείο και προσκεκλημένες ομιλίες σε υψηλού κύρους διεθνή συνέδρια στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ. Επίσης καλείται από γνωστά Ευρωπαϊκά νοσοκομεία να πραγματοποιεί επεμβάσεις αναφοράς για την εκεί εκμάθηση της μεθόδου.