Ελάχιστα επεμβατική χειρουργική επινεφριδίων: πολλαπλά πλεονεκτήματα με τη σύγχρονη τεχνική της οπισθοπεριτοναϊκής προσπέλασης (Posterior Retroperitoneoscopic Adrenalectomy)

 

Τί είναι τα επινεφρίδια;

Τα επινεφρίδια εντοπίζονται στην οπίσθια άνω κοιλία, στην περιοχή της οσφύς.
Τα επινεφρίδια εντοπίζονται στη οπίσθια άνω κοιλία, στην περιοχή της μέσης (οσφυική περιοχή).

Τα επινεφρίδια είναι δύο μικροί ενδοκρινείς αδένες που εντοπίζονται στο πίσω μέρος της κοιλίας και επάνω από το κάθε νεφρό. Τα επινεφρίδια έχουν σύνθετο ρόλο επειδή παράγουν και εκκρίνουν ορμόνες οι οποίες επηρεάζουν σημαντικές λειτουργίες του οργανισμού όπως η αλδοστερόνη, η κορτιζόλη, η αδρεναλίνη. Με αυτό τον τρόπο τα επινεφρίδια ρυθμίζουν τον ανθρώπινο μεταβολισμό, την καρδιακή λειτουργία, την αρτηριακή πίεση, και την αντίδραση του οργανισμού στο stress και τη φλεγμονή. Τα επινεφρίδια συμβάλλουν επίσης στην παραγωγή ανδρογόνων αλλά και οιστρογόνων (ορμόνες σχετιζόμενες με το φύλο).

 

Πότε χρειάζεται χειρουργική αφαίρεση του επινεφριδίου;

Η επινεφριδεκτομή πρέπει να πραγματοποιείται στις εξής περιπτώσεις:

  • Όταν υπάρχει κάποιο λειτουργικό αδένωμα (όζος) στο επινεφρίδιο, δηλαδή ογκίδιο το οποίο προξενεί παθήσεις λόγω υπερπαραγωγής ορμονών. Συνήθη παραδείγματα λειτουργικών όζων περιλαμβάνουν το φαιοχρωμοκύττωμα (υπερέκκριση αδρεναλίνης), το αλδοστερόνωμα (υπερέκκριση αλδοστερόνης), και το επινεφριδικό αδένωμα με υπερέκκριση κορτιζόλης (σύνδρομο Cushing). Σπανιότερο είναι το αδένωμα με έκκριση ανδρογόνων.
  • Σε περίπτωση μη λειτουργικού αδενώματος του επινεφριδίου όπου η έκκριση ορμονών είναι φυσιολογική αλλά δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα ύπαρξης κακοήθειας (καρκίνου) εντός του όζου. Τα ογκίδια αυτά ονομάζονται «τυχαιώματα επινεφριδίου» και χειρουργούνται σε περίπτωση ευρημάτων ύποπτων για καρκίνο στην αξονική τομογραφία ή αν έχουν αυξημένη διάσταση (>4 εκατοστά).
  • Σε μεταστατικό καρκίνο στο επινεφρίδιο, ή πρωτοπαθή καρκίνο του επινεφριδίου.
  • Σε κάποιες περιπτώσεις υπερπλασίας των επινεφριδίων μπορεί να χρειαστεί αφαίρεση και των δύο οργάνων (λόγω υπερέκκρισης κορτιζόλης ή ανδρογόνων)

(Για εκτενέστερη ενημέρωση σχετικά με τις παθήσεις των επινεφριδίων πατήστε εδώ)

 

Υπάρχει πρόβλημα στον οργανισμό λόγω της αφαίρεσης ενός επινεφριδίου;

Δεν υπάρχει πρόβλημα γιατί η λειτουργία του άλλου επινεφριδίου αρκεί για τις ανάγκες του οργανισμού. Σε κάποιες περιπτώσεις (π.χ. αλδοστερώνομα) μπορεί να διατηρείται μέρος του επινεφριδίου με διενέργεια μερικής επινεφριδεκτομής. Σε περίπτωση αφαίρεσης και των δύο επινεφριδίων ο ασθενής θα πρέπει να λαμβάνει κορτιζόλη από το στόμα εφ’όρου ζωής.

 

 Ποιες είναι οι τεχνικές χειρουργικής αφαίρεσης του επινεφριδίου;

Οι τεχνικές επινεφριδεκτομής περιλαμβάνουν:

  • το ανοιχτό χειρουργείο
  • την κλασσική λαπαροσκοπική διακοιλιακή επινεφριδεκτομή
  • την ελάχιστα επεμβατική οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή επινεφριδεκτομή (τεχνική PRA posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy).

 

Ποια είναι η ενδεδειγμένη τεχνική για την αφαίρεση του επινεφριδίου;

Το ανοιχτό χειρουργείο προξενεί μεγάλο χειρουργικό τραύμα και αποτελεί παρελθόν σε εξειδικευμένα κέντρα, εκτός από ελάχιστες περιπτώσεις μεγάλου όγκου που διηθεί πολλαπλά όργανα. Όσον αφορά την ελάχιστα επεμβατική χειρουργική, ο κύριος παράγοντας που καθορίζει τις δυνατότητες της κάθε μεθόδου για την αφαίρεση του επινεφριδίου είναι η ίδια η ανατομική θέση του οργάνου.

Τα επινεφρίδια βρίσκονται στο πίσω μέρος του οπίσθιου διαμερίσματος της άνω κοιλιάς (οπισθοπεριτόναιο) επάνω από τους νεφρούς, στην ανατομική περιοχή της μέσης (οσφυική περιοχή). Τα υπόλοιπα όργανα της άνω κοιλίας βρίσκονται στο πρόσθιο διαμέρισμα της κοιλιάς (περιτοναϊκή κοιλότητα), δηλαδή μπροστά από το επινεφρίδιο θέτοντας περιορισμούς στην κλασσική λαπαροσκοπική διακοιλιακή  επινεφριδεκτομή. Κατά την κλασσική λαπαροσκοπική επέμβαση απαιτούνται 4-5 τομές στο δέρμα της κοιλιάς και ακολουθεί ευρεία χειρουργική κινητοποίηση και μετακίνηση πολλών οργάνων της περιτοναϊκής κοιλότητας (παχύ έντερο, ήπαρ, σπλήνας, στόμαχος, αλλά και το πάγκρεας) προκειμένου ο χειρουργός να προχωρήσει στο οπισθοπεριτόναιο όπου εντοπίζεται το επινεφρίδιο. Δηλαδή η τεχνική αυτή αναγκάζει τον χειρουργό να ξεκινήσει την επέμβαση από μία ανατομική περιοχή που βρίσκεται μακριά από το επινεφρίδιο και άσκοπα να κινητοποιήσει άλλα όργανα ώστε να φθάσει σε αυτό. Η άσκοπη χειρουργική κινητοποίηση άλλων οργάνων αυξάνει την διάρκεια του χειρουργείου και εμπεριέχει των κίνδυνο διάφορων επιπλοκών όπως τραυματισμός των οργάνων αυτών, απώλεια αίματος, αυξημένος μετεγχειρητικός πόνος και βραδύτερη αποκατάσταση.

Αντίθετα, η πλέον ενδεδειγμένη και σύγχρονη τεχνική είναι η ελάχιστα επεμβατική οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή επινεφριδεκτομή (PRA). Στην PRA ο χειρουργός χρησιμοποιεί 3 μικρές τομές στο δέρμα της μέσης με τις οποίες εισέρχεται απευθείας στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο επιτυγχάνοντας άμεση αποκάλυψη του επινεφριδίου, όπου με απλό χειρισμό αφαιρεί εύκολα το όργανο. Με την PRA μειώνεται στο έπακρο το εσωτερικό χειρουργικό τραύμα επειδή δεν απαιτείται είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα ούτε παρέμβαση σε κάποιο άλλο όργανο. Η μέθοδος αυτή αποτελεί υπερεξειδίκευση και απαιτεί υψηλού επιπέδου εκπαίδευση.

Σχηματική απεικόνιση των οργάνων της κοιλιάς με τον πρόσθιο κοιλιακό χώρο (περιτοναϊκή κοιλότητα) και την οπίσθια κοιλία (οπισθοπεριτοναϊκός χώρος). Τα επινεφρίδια (“Έψιλον”) είναι οπισθοπεριτοναϊκά όργανα στα πλαϊνά της σπονδυλικής στήλης. Η PRA (ελάχιστα επεμβατική οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή επινεφριδεκτομή) είναι η μόνη τεχνική με απευθείας προσπέλαση στο επινεφρίδιο.

 

 

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της τεχνικής PRA  σε σχέση με την κλασσική λαπαροσκοπική μέθοδο;

Η PRA είναι η πλέον ασφαλής και η λιγότερο επεμβατική τεχνική προσφέροντας την πιο γρήγορη αποκατάσταση και επιστροφή στην καθημερινότητα. Το χειρουργικό πεδίο εστιάζεται αποκλειστικά στο επινεφρίδιο μειώνοντας το χρόνο της επέμβασης. Η επέμβαση είναι αναίμακτη και ελαχιστοποιείται η πιθανότητα επιπλοκής αφού παραλείπεται ο χειρουργικός χειρισμός άλλων οργάνων. Επιπλέον όφελος είναι η διάρκεια νοσηλείας κάτω των 24 ωρών (και 48 ωρών στην περίπτωση του φαιοχρωμοκυττώματος επειδή είναι η φύση της νόσου που χρειάζεται παρακολούθηση της ορμονικής αποκατάστασης). Η PRA έχει ελάχιστο ως καθόλου πόνο και ο ασθενής μετά το χειρουργείο δεν χρειάζεται ενδοφλέβια παυσίπονα όπως στην απλή λαπαροσκοπική μέθοδο, επειδή αρκεί η λήψη απλής παρακεταμόλης από το στόμα. Μετά από PRA ο ασθενής επιστρέφει στην εργασία του εντός λίγων ημερών. Αξίζει να σημειωθεί ότι η PRA έχει και το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα αφού απαιτεί μόνο 3 μικρές τομές στο δέρμα της μέσης, δηλαδή λιγότερες ουλές και σε λιγότερο εμφανές σημείο (αντίθετα η κλασσική λαπαροσκοπική μέθοδος απαιτεί 1 ή 2 τομές περισσότερες και σε πιο εμφανές σημείο αφού πραγματοποιούνται στην κοιλιά). Τέλος, επιπλέον πλεονέκτημα της PRA είναι και οι περιπτώσεις ταυτόχρονης αφαίρεσης και των δύο επινεφριδίων διότι δεν χρειάζεται (η εργώδης) αλλαγή της θέσης του αναισθητοποιημένου ασθενούς κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

 

Υπάρχουν άλλες χειρουργικές ενδείξεις για την τεχνική PRA;

Η PRA είναι ελάχιστα επεμβατική μέθοδος που προσφέρει άμεση προσπέλαση στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο οπότε δίνει τη δυνατότητα επέμβασης για διάφορους οπισθοπεριτοναϊκούς όγκους οι οποίοι εντοπίζονται πολύ βαθιά στην κοιλιά. Παραδείγματα αποτελούν τα παραγαγγλιώματα τα οποία είναι όγκοι παρεμφερείς με τα φαιοχρωμοκυττώματα και συνήθως βρίσκονται πλησίον της σπονδυλικής στήλης, ή μεταξύ των μεγάλων αγγείων του οπισθοπεριτοναίου (αορτή και κάτω κήλη φλέβα), ή σε άλλα σημεία του οπισθοπεριτοναίου. Στις περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει η τεχνογνωσία της PRA το ανοικτό χειρουργείο είναι η συνήθης πρακτική για την αφαίρεση παραγαγγλιωμάτων.

 

Παίζει ρόλο η προσωπική εμπειρία του χειρουργού κατά τη χειρουργική επινεφριδίων;

Σαφώς η εμπειρία του χειρουργού είναι καθοριστικός παράγοντας για την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας μετατροπής σε ανοικτό χειρουργείο αλλά και για το βέλτιστο αποτέλεσμα. Σημασία δεν έχει μόνο η καθ’εαυτό πραγματοποίηση μιας όποιας αφαίρεσης του επινεφριδίου, αλλά ο άρτιος τρόπος με τον οποίο αυτή πραγματοποιείται. Για παράδειγμα, το επινεφρίδιο θα πρέπει να παραμένει απολύτως ανέπαφο (χωρίς διάσπαση της κάψας του οργάνου) κατά τους χειρουργικούς χειρισμούς διότι η παραμικρή διάσπαση της επιφάνειάς του μπορεί να προκαλέσει διασπορά καρκινικών κυττάρων στο χειρουργικό πεδίο με κίνδυνο τοπικής υποτροπής της νόσου σε περίπτωση καρκίνου. Επίσης, η χειρουργική εμπειρία είναι σημαντική για την διενέργεια μερικής επινεφριδεκτομής με PPRA (partial posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy) η οποία είναι επέμβαση με διατήρηση τμήματος του επινεφριδίου (adrenal sparing surgery), όποτε αυτό κρίνεται απαραίτητο (π.χ. σε περιπτώσεις αλδοστερονώματος). Τέλος, από πολλούς θεωρείται ότι μεγάλοι όγκοι επινεφριδίων πρέπει να αντιμετωπίζονται μόνο με ανοιχτό χειρουργείο. Αντίθετα, η εμπειρία και συνεισφορά μας στον τομέα με εκατοντάδες περιστατικά έχει δείξει ότι και οι μεγάλοι όγκοι αφαιρούνται και μάλιστα ανέπαφα με την τεχνική PRA προσφέροντας το σημαντικό όφελος της άμεσης αποκατάστασης στον ασθενή. 

Η χειρουργική επινεφριδίου δεν αποτελεί συχνή επέμβαση (όπως για παράδειγμα αυτή της χολής), οπότε η επιλογή χειρουργού πρέπει να είναι προσεκτική. Δεδομένα από τις Η.Π.Α. αναφέρουν ότι το 95% των Αμερικανών χειρουργών επινεφριδίου πραγματοποιεί λιγότερο από 5 περιστατικά το έτος. Αντίθετα, χώρες όπως η Φινλανδία και η Ολλανδία έχουν λύσει το πρόβλημα δεξιότητας και εκπαίδευσης στην επινεφριδεκτομή συγκεντρώνοντας μέσω στοχευμένης παραπομπής (με ψηφισμένο κρατικό νόμο) υψηλό αριθμό περιστατικών στον χειρουργό επινεφριδίων.  

 

Γιατί η PRA δεν είναι πιο διαδεδομένη από την κοινή λαπαροσκοπική μέθοδο;

Η PRA είναι η πιο πρόσφατη και η πλέον εξειδικευμένη τεχνική επινεφριδεκτομής. Πραγματοποιείται από λίγους ελάχιστα επεμβατικούς χειρουργούς σε λίγα νοσοκομεία διεθνώς και απαιτεί ειδικές δεξιότητες και εκπαίδευση.

Η PRA αποτελεί την μοναδική ελάχιστα επεμβατική χειρουργική κοιλιακού οργάνου που διενεργείται από την μέση (οσφυική χώρα) και απαιτείται ειδική γνώση στον χειρουργικό χειρισμό αυτής της ανατομικής περιοχής. Οι χειρουργοί που διενεργουν την PRA είναι εξοικειωμένοι να πραγματοποιούν ελάχιστα επεμβατική χειρουργική και διακοιλιακά (όπως η κλασσική λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή) και οπισθοπεριτοναϊκά (PRA), σε αντίθεση με τους λοιπούς λαπαροσκόπους χειρουργούς οι οποίοι περιορίζονται μόνο σε διακοιλιακές επεμβάσεις.

 

 

Γιατί σε εμάς;

Ο Dr. Αριστοτέλης Κεχαγιάς MD PhD FACS έχει εκπαιδευτεί στις ελάχιστα επεμβατικές οπισθοπεριτοναϊκές τεχνικές στην Ολλανδία υπό των εγνωσμένων καθηγητών Menno Vriens και Inne Borel Rinkes (UMC University Hospital, Utrecht). Επί χρόνια ήταν ο μοναδικός χειρουργός που διενεργούσε επινεφριδεκτομή με την τεχνική PRA σε όλη την Φινλανδία (Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Τάμπερε) με ειδικό σύστημα παραπομπής ασθενών από όλη την χώρα προκειμένου να υποβληθούν σε επέμβαση με την συγκεκριμένη μέθοδο. Ο Dr. Κεχαγιάς υπήρξε Διευθύνων του τμήματος Ελάχιστα Επεμβατικής Χειρουργικής Ενδοκρινών Αδένων του αντίστοιχου νοσοκομείου και έχει εκπαιδεύσει ειδικούς χειρουργούς στην τεχνική. Έχει παρουσιάσει εκπαιδευτικά βίντεο της τεχνικής από το προσωπικό του αρχείο σε υψηλού κύρους διεθνή συνέδρια, ενώ επισκέπτεται σε τακτά διαστήματα τις προαναφερθείσες χώρες για πραγματοποίηση χειρουργικής επινεφριδίων.

 

Με τον καθηγητή Menno Vriens στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Ουτρέχτης
Με τον καθηγητή ενδοκρινολογικής χειρουργικής Inne Borel Rinkes στο ερευνητικό εργαστήριο του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου της Ουτρέχτης.