Οπισθοπεριτοναϊκή Αφαίρεση Γιγαντιαίου Όγκου Επινεφριδίου με Τεχνική Τριών Μικρών Οπών: Παγκόσμια Χειρουργική Πρωτοτυπία

Η Οπίσθια Οπισθοπεριτοναϊκή Χειρουργική Επινεφριδίου είναι ιδιαίτερα εξεζητημένη μέθοδος που πραγματοποιείται από ελάχιστους χειρουργούς παγκοσμίως. Επίσης, γενικά η αφαίρεση μεγάλων όγκων επινεφριδίου (> 6 εκατοστά) αποτελεί πρόκληση λόγω της αυξημένης τεχνικής δυσκολίας. Είμαστε στην ευχάριστη θέση να ανακοινώσουμε την 1^η στον κόσμο αφαίρεση γιγαντιαίου όγκου επινεφριδίου 11 εκατοστών με την ανώδυνη μέθοδο των 3 μικρών οπών: την Ελάχιστα Επεμβατική Οπίσθια Οπισθοπεριτοναϊκή Επινεφριδεκτομή (Posterior Retroperitoneoscopic Adrenalectomy – PRA). Η επέμβαση πραγματοποιήθηκε από τον Dr. Κεχαγιά MD PhD FACS στις 16.3.2022 στο νοσοκομείο Metropolitan General και κατέστη εφικτή χάρη στις τροποποιήσεις που έχει επιφέρει ο ίδιος στην αρχική εκδοχή της PRA.

Ακολουθεί συνέντευξη του κου Κεχαγιά στο Doctors.gr

Γιατρέ, πριν σχολιάσουμε την παγκόσμια πρωτοτυπία, εξηγείστε πρώτα τί είναι η Οπίσθια Οπισθοπεριτοναϊκή Επινεφριδεκτομή.

Η λαπαροσκοπική χειρουργική είναι διαδεδομένη για πολλά όργανα της κοιλιάς όπως η χολή, η σκωλικοειδής, το παχύ έντερο, κ.α., γιατί αυτά εντοπίζονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα (η λεγόμενη «λαπάρα»), δηλαδή στο μπροστινό μέρος της κοιλιάς το οποίο είναι πιο εύκολα προσβάσιμο για τον μέσο χειρουργό. Αντίθετα τα επινεφρίδια έχουν μία ιδιαίτερη ανατομική εντόπιση γιατί «κρύβονται» στο οπίσθιο οπισθοπεριτόναιο, δηλαδή στο πιο πίσω μέρος της κοιλιάς, και μάλιστα στην περιοχή της μέσης στο πλάι της σπονδυλικής στήλης. Αυτομάτως, η πρόσθια ή πλάγια λαπαροσκοπική χειρουργική επινεφριδίου (δηλ. περιτοναϊκή μέθοδος) έχει το εγγενές πρόβλημα ότι πρέπει πρώτα να μετακινηθούν όλα τα περιτοναϊκά όργανα μέχρι ο χειρουργός να καταλήξει στην μέση και να ασχοληθεί με το οπίσθιο οπισθοπεριτοναϊκό όργανο του επινεφρίδιου. Αυτό αυξάνει το εσωτερικό χειρουργικό τραύμα και εμπεριέχει σοβαρό κίνδυνο τραυματισμού οργάνων και αιμορραγίας. Οπότε η πρόσθια ή πλάγια λαπαροσκοπική επέμβαση, που χρειάζεται 5 τομές, έχει αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών, αιμορραγίας, μεγαλύτερη νοσηλεία και βραδύτερη αποκατάσταση. Λύση έδωσε η πρωτοπόρος PRA, η οποία είναι  Οπίσθια Οπισθοπεριτοναϊκή τεχνική με 3 μικρές τομές, δηλαδή είναι απολύτως σχεδιασμένη για να παρέχει άμεση πρόσβαση στο οπίσθιο οπισθοπεριτοναϊκό όργανο του επινεφριδίου. Η PRA δεν απαιτεί εσωτερική μετακίνηση άλλων οργάνων γιατί αρχίζει και τελειώνει στο επινεφρίδιο, οπότε έχει ελάχιστο τραύμα, ελάχιστο ως καθόλου πόνο, νοσηλεία μικρότερη των 24 ωρών και άμεση αποκατάσταση.

Οπότε, Γιατρέ, η οπισθοπεριτοναϊκή χειρουργική αποτελεί ξεχωριστό κλάδο;

 Η PRA είναι ελάχιστα επεμβατική μέθοδος που χρησιμοποιεί «λαπαροσκοπική» τεχνολογία αλλά δεν διενεργείται από την «λαπάρα» που είναι το «μαλακό μπροστινό ή πλάγιο μέρος της κοιλιάς, όπως όλες οι άλλες λαπαροσκοπικές επεμβάσεις. Είναι η μόνη που διενεργείται από την περιοχή της μέσης, εκεί όπου βρίσκεται το επινεφρίδιο και ο νεφρός, οπότε όλη η ανατομία είναι ανάποδα και αντίστροφα για τον κοινό λαπαροσκόπο χειρουργό. Αυτό εξηγεί γιατί οι «οπισθοπεριτονεοσκοπικοί» χειρουργοί είναι ελάχιστοι σε όλον τον κόσμο. Για να γίνει κάποιος οπισθοπεριτονεοσκοπικός χειρουργός πρέπει πρώτα να έχει περάσει όλα τα στάδια και της πιο προηγμένης λαπαροσκοπικής χειρουργικής, οπότε αναφερόμαστε στο πιο υψηλό επίπεδο κατάρτισης στην ελάχιστα επεμβατική χειρουργική εν γένει. Δυστυχώς, η πλειοψηφία των λαπαροσκόπων χειρουργών δεν έχει οπισθοπεριτοναϊκές δεξιότητες οπότε εξαναγκάζεται να χειρουργεί τα οπισθοπεριτοναϊκά όργανα (επινεφρίδια, νεφροί) διαμέσου της κοιλιάς με ό,τι αρνητικό αυτό συνεπάγεται.

Γιατρέ, πραγματοποιήσατε την 1η στον κόσμο PRA για αφαίρεση γιγαντιαίου όγκου επινεφριδίου. Τί επέμβαση έγινε ακριβώς;

Έγινε αφαίρεση όγκου δεξιού επινεφριδίου τουλάχιστον 11 εκατοστών με την μοναδική τεχνική των 3 μικρών οπών, την PRA. Ο όγκος αφαιρέθηκε πλήρως και αυτούσιος. Δεν έχουν αναφερθεί στην βιβλιογραφία PRA για τόσο μεγάλους όγκους ούτε κυκλοφορούν επιστημονικά βίντεο. Η ασθενής ανένηψε αμέσως μετά από βραχεία νοσηλεία. Δεν χρειάστηκε κανένα παυσίπονο με το εξιτήριο. Γενικά, μετά από PRA ο ασθενής πηγαίνει σπίτι σε λιγότερες από 24 ώρες. Στη συγκεκριμένη περίπτωση, επρόκειτο για σπάνιο όγκο με έκκριση ντοπαμίνης οπότε η ασθενής πήρε εξιτήριο σε 40 ώρες ώστε να ελεγθεί η ορμονική λειτουργία και όχι για χειρουργικό λόγο.

Στην εικόνα της προεγχειρητικής μαγνητικής φαίνεται ο γιγαντιαίος όγκος (στρογγυλή μαύρη μάζα), και κάτω από αυτόν υπάρχει ο δεξιός νεφρός (φωτισμένο γκρί-λευκό) ο οποίος είναι μικρότερος από τον όγκο.

Γιατί αυτό δεν είχε γίνει παλαιότερα αλλού, και έγινε από εσάς;

Η PRA επινοήθηκε από τον πρωτοπόρο χειρουργό καθηγητή κο Walz στην Γερμανία ώστε να αποφεύγεται η εργώδης πρόσθια ή πλάγια λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή. Όμως στην περίπτωση μεγάλων όγκων επινεφριδίου, δηλαδή με διαστάσεις 6-7 εκατοστά, πολλοί χειρουργοί προτιμούν το ανοικτό χειρουργείο γιατί το μεγάλο μέγεθος εμποδίζει τους χειρισμούς στον μικρό χώρο του οπισθοπεριτοναίου, είτε λαπαροσκοπικά είτε οπισθοπεριτοναϊκά. Όταν ξεκίνησα την χειρουργική επινεφριδίου, ο πρώτος προβληματισμός μου ήταν να βρω λύση ώστε και οι ασθενείς με μεγάλους όγκους επινεφριδίου να ωφελούνται από τα πλεονεκτήματα μιας ελάχιστα επεμβατικής μεθόδου. Για να γίνει αυτό έπρεπε να υπερκεραστεί το φυσικό εμπόδιο της έλλειψης χώρου, δηλαδή της στενότητας του οπισθοπεριτοναϊκού χειρουργικού πεδίου. Στους μεγάλους όγκους, το ίδιο το επινεφρίδιο καταλαμβάνει πολύ χώρο και δεν υπάρχει περιθώριο ελιγμού για τα λαπαροσκοπικά εργαλεία. Η λύση ήταν λοιπόν να δημιουργηθεί δίοδος από το πλάι του επινεφριδίου όπου με κατάλληλους χειρισμούς ανακτάται ελεύθερος χώρος χωρίς να κινδυνεύει ο ασθενής. Εκεί βασίζονται οι τεχνικές SSLHMD (Space-sparing Left-Handed Medial Dissection) και PKR (Partial Kidney Release) που εισήγαγα, οι οποίες είναι οι μοναδικές έως τώρα τροποποιήσεις της ήδη καινοτόμου αρχικής PRA του καθηγητού Walz. Χάρη στις τροποποιήσεις SSLHMD και PKR οι επεμβάσεις μου για την ριζική αφαίρεση μεγάλων όγκων 6-9 εκατοστών μετατράπηκαν σε «ρουτίνα», και επρόκειτο για ασθενείς που αλλού τους είχε προταθεί το ανοικτό χειρουργείο ως η «μόνη» λύση. Και στην τωρινή περίπτωση εφάρμοσα συνδυασμό των τεχνικών μου για την επιτυχή αφαίρεση του γιγαντιαίου όγκου των 11 εκατοστών, το οποίο είναι το 1^ο περιστατικό PRA παγκοσμίως για την αφαίρεση τόσο μεγάλου όγκου. Αντίθετα, εάν είχε γίνει ανοικτό χειρουργείο θα υπήρχε νοσηλεία 10-15 ημερών, με ισχυρά παυσίπονα, κίνδυνο για μετεγχειρητική κήλη, κτλ. Αναμένω και μεγαλύτερους όγκους, αν και σπανίζουν, ώστε να εφαρμόσω τις καινοτόμες ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές.

Γιατρέ, έχετε επίσης πραγματοποιήσει και τις μοναδικές έως τώρα στον κόσμο αφαιρέσεις καρκίνων νεφρού με 3 μικρές τομές. Και αυτές αποτελούν νέες δικές σας τεχνικές.

Ακριβώς. Πρόκειται για το ίδιο σενάριο. Ο νεφρός είναι οπίσθιο οπισθοπεριτοναϊκό όργανο και η λαπαροσκοπική-ρομποτική μέθοδος απαιτεί τουλάχιστον 5 τομές στην κοιλιά. Ως τώρα δεν είχε επιχειρηθεί οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή αφαίρεση όγκου νεφρού τριών οπών με διατήρηση του υγιούς νεφρικού παρεγχύματος, λόγω των υψηλών τεχνικών δυσκολιών. Το σκεπτικό μου ήταν απλό: να δημιουργήσω μία εντελώς καινούρια επέμβαση νεφρού παίρνοντας την δική μου τεχνογνωσία από το επινεφρίδιο. Χρησιμοποιώντας για πρώτη φορά την πρωτοπόρο Οπίσθια Οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση τριών οπών και σε συνδυασμό με τις δικές μου SSLHMD και την TKR (Total Kidney Release) κατέστη εφικτή η αφαίρεση μεγάλων όγκων νεφρού με το πιο ελάχιστο δυνατό χειρουργικό τραύμα (3 μικρές οπές, μη μετακίνηση άλλων οργάνων κοιλιάς) και άμεση αποκατάσταση χωρίς την ανάγκη για παυσίπονα. Δηλαδή, ασθενής που χειρουργείται π.χ. ημέρα Παρασκευή για καρκίνο νεφρού, την Δευτέρα είναι χωρίς πρόβλημα στην εργασία του. Ονόμασα την νέα τεχνική PRNSS (Posterior Retroperitoneoscopic Nephron Sparing Surgery), την οποία έχω χρησιμοποιήσει για αφαίρεση διαφόρων μεγεθών. Τον Δεκέμβριο του 2021 πραγματοποίησα την μοναδική PRNSS για αφαίρεση μεγάλου όγκου 8 εκατοστών από τον μίσχο του νεφρού σώζοντας το υγιές τμήμα του νεφρού. Η ασθενής αποτάθηκε στο ιατρείο μου επειδή της είχε συσταθεί ως «μόνη» λύση η πιο εύκολη τεχνικά ολική αφαίρεση νεφρού με ανοικτό χειρουργείο.

Γιατρέ, πώς διαδίδετε αυτές τις πρωτότυπες επεμβάσεις;

Οι επεμβάσεις παρουσιάζονται στο υψηλότερο επίπεδο δηλαδή σε Ευρωπαϊκά και Παγκόσμια Συνέδρια σε μορφή βίντεο, όπου συμμετέχω ως προσκεκλημένος ομιλητής. Οι ομιλίες αυτές είναι περιζήτητες για το διεθνές επιστημονικό κοινό. Επίσης, το βίντεο είναι ο καθρέπτης της ποιότητας ενός ριζικού χειρουργείου και γενικά η χώρα μας δεν είχε συμμετοχή σε αυτόν τον τομέα. Η τεχνική απαίτηση είναι πολύ υψηλή γιατί αφαιρούνται μεγάλοι όγκοι με 3 μόνο οπές και όχι με 5, και μάλιστα σε μικρότερο χειρουργικό πεδίο σε σχέση με την κοινότυπη πλέον λαπαροσκοπική προσέγγιση. Έχω παρουσιάσει την τροποποιημένη PRA (με SSLHMD και την ΡKR) για παράδειγμα στο 32^ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής και στο 17^ο Παγκόσμιο Συνέδριο Ενδοσκοπικής Χειρουργικής στην Βαρκελώνη. Έπονται αρκετά διεθνή συνέδρια για τα οποία θα σας ενημερώνουμε, όπως και για το καινοτόμο περιστατικό των 11 εκατοστών. Ενημέρωση παρέχεται και από την ιστοσελίδα μας www.surgeryathens.gr.  

Για ενημέρωση για την τεχνική PRA πατήστε εδώ.

Γιατί σε εμάς;

Ο Dr. Αριστοτέλης Κεχαγιάς MD PhD FACS έχει δύο τίτλους χειρουργικής εξειδίκευσης, με υπερειδίκευση στην Ελάχιστα Επεμβατική Προηγμένη Λαπαροσκοπική και Οπισθοπεριτοναϊκή Χειρουργική και τις επεμβάσεις Laser. Έχει μεγάλη σειρά ασθενών με αφαίρεση επινεφριδίου έχοντας χειρουργήσει σε πολλές χώρες, κυρίως την Φινλανδία και την Ελλάδα με τεχνολογία 3D. Έχει εξελίξει την Οπίσθια Οπισθοπεριτοναϊκή Επινεφριδεκτομή (PRA) με τις τροποποιήσεις SSLHMD και την ΡKR για την ριζική αφαίρεση μεγάλων όγκων μέσω 3 οπών. Είναι δημιουργός της μοναδικής στον κόσμο Ελάχιστα Επεμβατικής χειρουργικής όγκων νεφρού (PRNSS) με 3 μόνο οπές. Είναι προσκεκλημένος ομιλητής σε υψηλού κύρους διεθνή συνέδρια και έχει εκπαιδεύσει Ευρωπαϊκά κέντρα στις οπισθοπεριτοναϊκές μεθόδους.